再過半個月，安徽省首批確定的5家省級醫(yī)院將對收治支氣管哮喘、慢阻肺、原發(fā)性高血壓及結(jié)腸癌、宮頸癌等51種常見病的新農(nóng)合收費(fèi)執(zhí)行定額標(biāo)準(zhǔn)。新農(nóng)合基金對其中的44組補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)用的40%，7組常見癌癥補(bǔ)償費(fèi)用的60%。安徽省各(區(qū)、市)將陸續(xù)公布市級醫(yī)院常見病按病種付費(fèi)實施方案。

這是安徽省繼年初發(fā)布克林霉素注射劑等25種藥品納入預(yù)警管理名單后，又一次就醫(yī)療付費(fèi)出招，通過支付方式改革，促進(jìn)分級診療。“新農(nóng)合基金的管理開始向集約化方向發(fā)展。按病種付費(fèi)從重大疾病走向常見病，通過梯度報銷比例，在發(fā)揮保障作用的基礎(chǔ)上凸顯其引導(dǎo)功能。”廣東省醫(yī)院管理協(xié)會醫(yī)院管理研究所常務(wù)副所長翟祖唐認(rèn)為，接下來各地對基金的使用會更加強(qiáng)調(diào)精細(xì)化。

考驗支付方式改革

安徽省規(guī)定，在試點醫(yī)院住院治療的患者，從診斷入院到出院所發(fā)生的各項醫(yī)藥費(fèi)用支出，原則上市三級醫(yī)院定額標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)控制在省級醫(yī)院定額標(biāo)準(zhǔn)的80%左右，市二級醫(yī)院定額標(biāo)準(zhǔn)控制在省級醫(yī)院定額標(biāo)準(zhǔn)的70%左右，市級醫(yī)院則在省級醫(yī)院支付比例的基礎(chǔ)上提高5~10個百分點。

“一升一降，同一種疾病患者自付費(fèi)用可比在省級醫(yī)院就醫(yī)降低25%以上。”一位不愿具名的公立醫(yī)院院長告訴記者，這對參合農(nóng)民有很好的引導(dǎo)，況且這些都是常見的多發(fā)疾病，縣市級醫(yī)院大部分都能承擔(dān)治療，避免患者盲目地涌進(jìn)省級醫(yī)院。

此前，安徽省衛(wèi)計委發(fā)布通報顯示：2013年該省新農(nóng)合住院參合農(nóng)民的平均實際補(bǔ)償比例達(dá)59.84%。但基金大部分流向省市級醫(yī)院，少數(shù)周邊統(tǒng)籌地區(qū)失衡，開展支付方式改革迫在眉睫。

不僅是安徽，福建寧波的72個常見多發(fā)病上月在多家醫(yī)院試點“打包”付費(fèi);湖北省也對過百種疾病實行新農(nóng)合按病種收費(fèi)，等等。這里需要探討的是，各地如何對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種(分組)入組率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及對定點醫(yī)院推諉病人、診斷升級、轉(zhuǎn)嫁住院費(fèi)用等環(huán)節(jié)制定管理辦法。前述院長坦言，“此前很多醫(yī)院和保障部門的合作較粗放，甚至銜接還存在制度設(shè)計的漏洞。隨著支付方式改革的推進(jìn)，醫(yī)院除了提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，更應(yīng)注重合理診療、合理用藥，嚴(yán)控運(yùn)營成本，減少制度轉(zhuǎn)型的摩擦。”

“我認(rèn)為，要創(chuàng)新協(xié)同思維。付費(fèi)方式改革需逐步建立起合理的醫(yī)療控費(fèi)制度及費(fèi)用支付制度。醫(yī)院方面需更好地控制成本，改善醫(yī)療流程，用優(yōu)質(zhì)的服務(wù)吸引患者。保障部門則應(yīng)發(fā)揮引導(dǎo)作用，加快提升基金的綜合服務(wù)能力。”翟祖唐表示，這是眼下行業(yè)集體缺少但必須推進(jìn)的工作。

注重用藥性價比

目前，新農(nóng)合正由單純的按項目付費(fèi)向混合支付方式轉(zhuǎn)變。作為全國醫(yī)改試點省份，江蘇率先實施門診總額預(yù)付制度，同時徐州實施按病種付費(fèi)，常熟則實施“按病種”與“按床日”相結(jié)合的混合支付方式。種種跡象表明，醫(yī)療行為與費(fèi)用管控才是最有效、最廉潔的健康處方。

同時，控費(fèi)必然倒逼醫(yī)院對處方行為進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范。安徽8月擬試點按病種付費(fèi)，不受新農(nóng)合報銷目錄與診療目錄限制。醫(yī)院HIS系統(tǒng)選擇“省定按病種付費(fèi)”補(bǔ)償類型和正確的治療方式傳至新農(nóng)合縣級平臺進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)。加上今年國家級平臺聯(lián)通的省份擴(kuò)至15個，控費(fèi)會是未來各地面臨的共性問題。

“應(yīng)該說，醫(yī)生處方行為的決定因素包括藥品的安全性、有效性、利益空間等，當(dāng)一家醫(yī)院、一個科室、一個病種的補(bǔ)償受限時，總價低、安全性高、利益空間大的產(chǎn)品將成為醫(yī)生處方青睞的對象。”千金藥業(yè)集團(tuán)總經(jīng)理王瓊瑤告訴記者，未來包括新農(nóng)合在內(nèi)的目錄產(chǎn)品的拉動關(guān)鍵還得靠質(zhì)量和品牌。

記者留意到，7月10日，國家衛(wèi)計委與中醫(yī)藥管理局在探索研究將適宜中醫(yī)診療項目和中藥納入新農(nóng)合支付范圍，并逐步提高報銷比例。王瓊瑤認(rèn)為，以獨(dú)家產(chǎn)品婦科千金片為例，做終端考慮更多的還是消費(fèi)者教育，通過學(xué)術(shù)推廣做大產(chǎn)品。“未來只要是政府買單的，處方量控制是趨勢。而要解決目前中國的醫(yī)療保障問題，中堅力量是中產(chǎn)群體。以全球視角來衡量，只有當(dāng)中產(chǎn)階級崛起且隊伍龐大起來，他們會更愿意購買健康和財務(wù)方面的保險，這部分群體將成為自付醫(yī)療的主體，現(xiàn)有保障體系才能持續(xù)健康發(fā)展。”