去年齊魯醫(yī)院因自設(shè)商業(yè)公司，引起醫(yī)藥商業(yè)公司集體抵制，而造成藥品斷供?，F(xiàn)在，事態(tài)進(jìn)一步蔓延，包括山東省立醫(yī)院在內(nèi)的多家大型綜合醫(yī)院已經(jīng)開始效仿，公立醫(yī)院用這種形式強(qiáng)行向上游索取5%的利潤。

E藥經(jīng)理人近日在業(yè)內(nèi)獨(dú)家獲得一份名為《關(guān)于取消醫(yī)院自設(shè)醫(yī)藥商業(yè)公司壟斷藥品供應(yīng)的建議》（以下簡(jiǎn)稱“建議”）的文件。該建議所指的事件是，自去年9月19日，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院發(fā)布名為《山東大學(xué)齊魯醫(yī)院藥品配送延伸服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)展性磋商成交公告》，將其自設(shè)全資孫公司濟(jì)南愛心卓爾醫(yī)藥有限公司作為藥品配送獨(dú)家供應(yīng)商之后，山東省不少大型醫(yī)院開始群起效仿——自建商業(yè)公司，由醫(yī)院副院長(zhǎng)等人擔(dān)任企業(yè)法人，并要求只要是進(jìn)入該院的藥品均需通過該商業(yè)公司，而其中該商業(yè)公司收取至少5%的管理費(fèi)。

山東當(dāng)?shù)匾患疑虡I(yè)公司的負(fù)責(zé)人向E藥經(jīng)理人透露：此前也有一些三甲醫(yī)院參與設(shè)立醫(yī)藥商業(yè)公司，比如山東省立醫(yī)院參與設(shè)立的山東省齊天醫(yī)藥有限責(zé)任公司，山東省腫瘤醫(yī)院設(shè)立的山東華天醫(yī)藥有限公司等，但這些醫(yī)院設(shè)立的商業(yè)公司，之前由于實(shí)力較弱，只負(fù)責(zé)部分藥品的供應(yīng)。自從齊魯醫(yī)院將自設(shè)企業(yè)愛心卓爾作為所有招標(biāo)藥品入院唯一配送商，而此前向齊魯醫(yī)院供應(yīng)藥品的多家商業(yè)公司淪為愛心卓爾的下一級(jí)供應(yīng)商，被強(qiáng)制要求向后者提供5%的利潤分成。這種方式竟然開始被群起效仿。這些此前實(shí)力平平的院辦商業(yè)公司，頓時(shí)成為了諸多大型醫(yī)院的新生財(cái)之道。

問題出在哪里？首先醫(yī)院強(qiáng)制所有藥品均需通過這些自設(shè)醫(yī)藥商業(yè)公司才能入院銷售的舉措，直接造成了供應(yīng)壟斷，違反了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)公平競(jìng)爭(zhēng)的原則；目前可見的后果是，齊魯醫(yī)院的這一舉措遭到了當(dāng)?shù)厣虡I(yè)公司的集體反對(duì)，以至于造成藥品斷供現(xiàn)象，危害到了患者藥品的及時(shí)供應(yīng)。

其二，這些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自設(shè)醫(yī)藥商業(yè)公司，由院方派人出任法人代表，直接管理，自行壟斷所有商業(yè)供貨，缺乏監(jiān)督機(jī)制，易滋生腐敗。

再次，從行業(yè)發(fā)展的趨勢(shì)來看，在全國兩票制推行的當(dāng)下，如果任由醫(yī)院自設(shè)商業(yè)公司大行其道，將會(huì)進(jìn)一步增加流通環(huán)節(jié)，不利于政策的落地。

利益輸送亂象

對(duì)于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院作為一家由衛(wèi)生部直屬的三級(jí)甲等醫(yī)院，入院環(huán)節(jié)由自己全資控股的公司完成，E藥經(jīng)理人曾就是否合規(guī)的問題請(qǐng)教過一位長(zhǎng)期研究藥品招標(biāo)的專家，其表示：“不能說完全合規(guī)，但是這種操作方式之前就有。”在2010年左右，幾大商業(yè)公司在探索的物流延伸服務(wù)時(shí)，也采用過這種模式，但判斷這種方式是否合規(guī)，通常情況下有兩個(gè)依據(jù)：是否形成壟斷和是否公開招標(biāo)。

對(duì)此，先不論壟斷和公開招標(biāo)，看看這樣一個(gè)案例。2017年1月9日，濟(jì)南都市頻道曾有過一個(gè)報(bào)道，市民崔先生說他在山東省立醫(yī)院看病時(shí)，醫(yī)生指定崔先生去醫(yī)院內(nèi)一家名為“省立大藥房”的藥店拿藥，事后崔先生去醫(yī)保處報(bào)銷，卻遭到了拒絕。

視頻中，崔先生說，當(dāng)時(shí)看完病，大夫開出處方后，明確告知：一張一百多塊的處方，到醫(yī)院藥房購買。另一張七百多塊錢的藥方，需要到醫(yī)院玻璃連廊里的“省立大藥房”拿藥。而報(bào)銷不了的便是從“省立大藥房”開出的七百多元的發(fā)票。不能報(bào)銷的理由是：“該發(fā)票是私人藥店的發(fā)票，無法報(bào)銷。”

從視頻截圖中的發(fā)票專用章處顯示為“山東省齊天醫(yī)藥有限責(zé)任公司省立大藥房”。

山東省齊天醫(yī)藥有限責(zé)任公司工商資料顯示，其成立于1995年12月18日，主營為中藥飲片、中成藥、化學(xué)原料藥、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品（除疫苗）等的批發(fā)。注冊(cè)資本為80萬元，而股東一欄中，山東省立醫(yī)院為事業(yè)法人，出資20萬元，另一股東為山東省齊天文化傳播中心，出資60萬元。

很顯然，山東省立醫(yī)院稱之為“私人藥店”的“省立大藥房”，實(shí)際上是其參與設(shè)立的公司，山東省立醫(yī)院黨委委員、總會(huì)計(jì)師王春玲和黨委委員、紀(jì)委書記姜民杰均為山東齊天醫(yī)藥的董事。

醫(yī)生開處方，告知患者到由自己參與設(shè)立的醫(yī)藥商業(yè)公司的藥房中拿無法報(bào)銷的藥品，這種做法很難與利益輸送撇清關(guān)系。而據(jù)山東某醫(yī)藥商業(yè)公司人士表示，該企業(yè)除了在院內(nèi)設(shè)立自費(fèi)藥房之外，還是醫(yī)院藥房的藥品供應(yīng)商，內(nèi)外通吃；而自從齊魯醫(yī)院與愛爾卓爾的事件曝露出來之后，這些醫(yī)院好像發(fā)現(xiàn)了新的“盈利增長(zhǎng)點(diǎn)”，原來這種自建的商業(yè)公司可以起到更大的作用？！

斷供不重要？

由于愛心卓爾被指定作為招標(biāo)藥品入院唯一配送商，并向上游商業(yè)公司要求5%的利潤空間之后，之前與齊魯醫(yī)院有直接業(yè)務(wù)往來的商業(yè)公司，認(rèn)為這種做法“壞了規(guī)矩”，所以不再為愛心卓爾供貨，以至于造成藥品在醫(yī)院的斷供。據(jù)了解，當(dāng)時(shí)斷供的有羅氏的希羅達(dá)、拜耳的拜糖平、拜復(fù)樂、尼莫同等這些臨床常用藥。

而對(duì)于斷供，2016年11月，齊魯醫(yī)院曾發(fā)布一則《山東大學(xué)齊魯醫(yī)院關(guān)于對(duì)藥品“零差價(jià)”改革不實(shí)言論的聲明》。其中表示：“針對(duì)個(gè)別產(chǎn)品短缺、供貨不及時(shí)的情況，醫(yī)院……在建立了常態(tài)化的短缺藥品儲(chǔ)備制度基礎(chǔ)上，選購符合條件、價(jià)格合理、具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的藥品進(jìn)行同類藥品的替代……目前醫(yī)院的藥房運(yùn)轉(zhuǎn)良好，不存在大面積“斷供”藥品問題，能完全保質(zhì)保量的滿足病人的臨床用藥需求。”

其背后的現(xiàn)實(shí)是：幾個(gè)藥品斷供對(duì)于一家三甲醫(yī)院而言，并不是多重要，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)勢(shì)的當(dāng)下，沒有任何產(chǎn)品不可替代，所以在這種博弈中，更多的商業(yè)企業(yè)愿意交出5%的利潤。

但是，這種自設(shè)醫(yī)藥商業(yè)公司，向上游索取利潤的現(xiàn)象，如果不取消，勢(shì)必會(huì)對(duì)當(dāng)下正在推行的兩票制落地造成影響。按照兩票制的要求，從工業(yè)到商業(yè)一票，再從商業(yè)到醫(yī)院一票，現(xiàn)如今在商業(yè)與醫(yī)院之間多出一個(gè)公司，增加了中間環(huán)節(jié)。

而如果這些醫(yī)院設(shè)立的商業(yè)公司直接面向上游工業(yè)，卻下游僅一個(gè)終端，無法覆蓋全市或者全省，而且工業(yè)企業(yè)如果要與其對(duì)接，在一個(gè)省就可能要與成百上千家醫(yī)院自設(shè)的小商業(yè)公司打交道，無疑增大加了工業(yè)企業(yè)成本。

止不住的二次議價(jià)？

在施行零差價(jià)之后，對(duì)于很多醫(yī)院來說，斷了其一個(gè)重要的利益來源。而之前，國家對(duì)二次議價(jià)的態(tài)度是禁止?fàn)顟B(tài)，醫(yī)院則通過自設(shè)醫(yī)藥商業(yè)公司的形式，增加一道坎，強(qiáng)勢(shì)向上游要利潤，因?yàn)槭?00%控股公司，便可直接回流至醫(yī)院。

今年2月9日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》中，明確提出：“完善藥品采購機(jī)制。在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)，允許公立醫(yī)院在省級(jí)藥品集中采購平臺(tái)上聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購。”

這在行業(yè)分析人士看來，允許醫(yī)院聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購，相當(dāng)于賦予了各地醫(yī)院可以名正言順進(jìn)行藥品采購自主議價(jià)。雖然在醫(yī)藥界兩會(huì)座談會(huì)上，有不少代表及政協(xié)委員都反對(duì)“二次議價(jià)”，但是現(xiàn)實(shí)情況是二次議價(jià)已經(jīng)成為一種被默許的情況，以各種各樣的形態(tài)發(fā)生在包括山東在內(nèi)的全國各地醫(yī)療采購當(dāng)中。

那么二次議價(jià)放開之后，醫(yī)院自設(shè)商業(yè)公司向上游商業(yè)要利潤的變相二次議價(jià)行為可否就會(huì)就此打住。答案是否定的。對(duì)山東各醫(yī)院十分了解的一位山東醫(yī)藥商業(yè)公司人士說，現(xiàn)在整個(gè)山東有不少大醫(yī)院在效仿齊魯醫(yī)院自設(shè)商業(yè)公司的模式，有些已經(jīng)有商業(yè)公司的醫(yī)院正在走向壟斷，而沒有商業(yè)公司的醫(yī)院則正走在建立商業(yè)公司的路上。