11月29日，有微友向賽柏藍提供一份《關于四川省公立醫(yī)療機構藥品采購推行“兩票制”的實施意見（征求意見稿）》。瞬間各大微信群、微信朋友圈也傳開了，大家都在感嘆：“四川的兩票制也來了！”

從微友提供的信息，該文件落款單位為四川省醫(yī)改辦——根據(jù)文件要求，從2016年12月31日起，在全省公立醫(yī)療機構（除少數(shù)民族地區(qū)和其他地區(qū)基層醫(yī)療機構外）全面實施兩票制。

如果這份文件屬實，這意味著還有一個月的時間，四川大部分地區(qū)將推行兩票制。

今年年初，國務院辦公廳發(fā)布的《關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》中明確，醫(yī)改試點省份要在全范圍內(nèi)推廣兩票制，鼓勵一票制，醫(yī)院和藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結算貨款，藥企和配送企業(yè)計算配送費用。

此前醫(yī)改試點省份安徽、福建、江蘇、陜西省等省份，已相繼有兩票制政策落地。同樣，作為醫(yī)改試點省份的四川，也是業(yè)界重點關注的對象。

根據(jù)網(wǎng)傳的四川兩票制文件，有以下幾點值得注意：

1、僅要求部分地區(qū)公立醫(yī)院全面執(zhí)行兩票制

根據(jù)文件要求，從2016年12月31日起，在全省公立醫(yī)療機構（除少數(shù)民族地區(qū)和其他地區(qū)基層醫(yī)療機構外）全面實施兩票制。流通企業(yè)在為少數(shù)民族地區(qū)和其他地區(qū)基層醫(yī)療機構配送藥品時，允許在“兩票制”的基礎上再開一次藥品購銷發(fā)票。

此前，就有媒體報道，國務院對于“兩票制”的實施意見將適當松綁。根據(jù)網(wǎng)傳實施意見的要求，許按照遠近結合、城鄉(xiāng)聯(lián)動的原則，鼓勵支持區(qū)域藥品配送城鄉(xiāng)一體化，打通鄉(xiāng)村藥品配送“最后一公里”，允許在“兩票制”基礎上再開一次藥品購銷發(fā)票，以保障基層藥品的有效供應，即允許適當進行轉(zhuǎn)配送。

國藥控股行業(yè)分析師干榮富曾對媒體表示，我國醫(yī)藥商業(yè)發(fā)展并不均衡，一些省份商業(yè)集中度并不高，要在符合“兩票制”的前提下，實現(xiàn)對邊遠地區(qū)基層藥品的配送確實有難度。在此基礎上適當松綁，將提高基層藥品在農(nóng)村邊遠地區(qū)的可及性。

如今看來，四川的兩票制政策，很大程度是往上述的適當松綁的方向因地制宜而制定。有業(yè)內(nèi)人士認為，此做法也有利于兩票制的推廣，在城市公立醫(yī)院順利執(zhí)行之后，再探索往基層推廣的方法，這樣極大提高基層藥品的保障能力。

2、大型流通企業(yè)可多開一票

根據(jù)文件規(guī)定，兩票制的界定是藥品生產(chǎn)企業(yè)到經(jīng)營企業(yè)開具一次購銷發(fā)票，經(jīng)營企業(yè)到醫(yī)療機構開具一次購銷發(fā)票。以下三種情況視同生產(chǎn)企業(yè)：

（1）生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化企業(yè)（集團）內(nèi)部僅銷售本企業(yè)的經(jīng)營企業(yè)（僅限該集團1家經(jīng)營企業(yè)）；

（2）進口總代理（僅限一家）；

（3）委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)代為銷售藥品的藥品上市許可持有人。

對于藥品流通集團型企業(yè)內(nèi)部向全資或控股子公司調(diào)撥藥品，是否視為一票這個此前業(yè)界爭議比較大的問題，四川省在對其的界定上也有了明確的解釋。

文件明確，國內(nèi)流通集團型企業(yè)內(nèi)部像全資或控股子公司調(diào)撥藥品可不視為一票，但是最多只允許開一次發(fā)票。

據(jù)賽柏藍了解，流通集團內(nèi)部開票是否視為一票，一直都是業(yè)界爭論的焦點，從早前的福建，到安徽、江蘇、浙江，再到最近落地兩票制的陜西，均沒有對此項內(nèi)容做明確規(guī)定。

有藥品流通行業(yè)人士表示，如果按照此前的界定，每個獨立法人企業(yè)開出的發(fā)票為一票，兩票制基本上難以落地。而如果內(nèi)部不算一票，很多商業(yè)公司完全可以聯(lián)合起來，組成大型控股集團，然后變成內(nèi)部開票，這與國家鼓勵企業(yè)做大做強、兼并重組、集團化集約化發(fā)展的政策方向就一致了。

近日，中共中央、國務院發(fā)布了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)中指出，要推進醫(yī)藥流通行業(yè)轉(zhuǎn)型升級，提高流通市場集中度，形成一批跨國大型藥品流通企業(yè)?？梢哉f，鼓勵大型藥品流通企業(yè)做大做強，是國家的發(fā)展要求，也是各省目前都在探索的方向。此前，福建正是通過兩票制，提高了商業(yè)集中度，從原來的上百家商業(yè)整合為11家具有合法配送藥品至醫(yī)院的商業(yè)公司。

有業(yè)內(nèi)人士分析，截至目前，國內(nèi)醫(yī)療流通企業(yè)有1.3萬家，但真正合規(guī)的不到三千家。通過執(zhí)行兩票制，大量不合規(guī)的企業(yè)將被淘汰，也將提高流通市場集中度。

各省兩票制落地，迎來適度松綁

在國務院正式發(fā)文，明確醫(yī)改試點省份“兩票制”必須落地后，業(yè)界一片嘩然的同時，大家最關心的是政策什么時候開始落實。

從目前各省兩票制推進的進度來看，福建、安徽是已經(jīng)真正落地，而陜西和廣東也發(fā)文，要求2017年開始實施。陜西甚至有不少醫(yī)院執(zhí)行力超強，近期紛紛發(fā)出本院兩票制落地的通知。

其實，對于兩票制的實施，各省也開始適當松綁。

例如陜西的兩票制政策要求，自2017年1月1日起，陜西全省城市公立醫(yī)療機構藥品耗材采購實行“兩票制”，在確?；鶎铀幤饭Ｕ匣A上，縣、鎮(zhèn)、村醫(yī)療衛(wèi)生機構適時推行“兩票制”。這種先由城市公立醫(yī)院執(zhí)行兩票制，在城市公立醫(yī)院順利執(zhí)行之后，再探索往基層推廣的方法，獲得許多業(yè)內(nèi)人士的認可。

而在上文提到的四川省兩票制政策，目前只要求在全省公立醫(yī)療機構全面實施兩票制，少數(shù)民族地區(qū)和其他地區(qū)基層醫(yī)療機構除外，也是地方對于兩票制政策松綁的體現(xiàn)。

眾所周知，安徽的兩票制政策是從11月1日起，全省所有公立醫(yī)院同時執(zhí)行兩票制。但是近日，也傳來適度松綁的好消息。據(jù)了解，近日安徽省六安市和黃山市分別公布了《實施兩票制偏遠山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)名單》，這是否暗示著，這些偏遠山區(qū)能暫時不實施兩票制？

六安市轄區(qū)山區(qū)偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)名單如下：

舒城縣：曉天鎮(zhèn)、山七鎮(zhèn)、高峰鄉(xiāng)、廬鎮(zhèn)鄉(xiāng)、河棚鎮(zhèn)、湯池鎮(zhèn)、五顯鎮(zhèn)。共7個。

霍山縣：大化坪鎮(zhèn)、漫水河鎮(zhèn)、上土市鎮(zhèn)、太陽鄉(xiāng)、太平畈鄉(xiāng)、磨子潭鎮(zhèn)、東西溪鄉(xiāng)、單龍寺鄉(xiāng)、諸佛庵鎮(zhèn)、佛子嶺鎮(zhèn)、落兒嶺鎮(zhèn)、與兒街鎮(zhèn)、下符橋鎮(zhèn)、但家廟鎮(zhèn)。共14個。

金寨縣：關廟鄉(xiāng)、花石鄉(xiāng)、槐樹灣鄉(xiāng)、長嶺鄉(xiāng)、果子園鄉(xiāng)、油坊店鄉(xiāng)、鐵沖鄉(xiāng)、桃?guī)X鄉(xiāng)、張沖鄉(xiāng)、吳家店鎮(zhèn)、天堂寨鎮(zhèn)、斑竹園鎮(zhèn)、白塔畈鎮(zhèn)、雙河鎮(zhèn)、湯家匯鎮(zhèn)、沙河鄉(xiāng)、燕子河鎮(zhèn)、全軍鄉(xiāng)、麻埠鎮(zhèn)、古碑鎮(zhèn)、青山鎮(zhèn)、梅山鎮(zhèn)、南溪鎮(zhèn)。共23個。

黃山市偏遠山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)名單如下：

徽州區(qū)（3個）：富溪鄉(xiāng)、楊村鄉(xiāng)、洽舍鄉(xiāng)。

黃山區(qū)（7個）：新明鄉(xiāng)、龍門鄉(xiāng)、焦村鎮(zhèn)、烏石鎮(zhèn)、永豐鄉(xiāng)、新華鄉(xiāng)、新豐鄉(xiāng)。

歙縣（12個）：杞梓里鎮(zhèn)、三陽鄉(xiāng)、岔口鎮(zhèn)、武陽鄉(xiāng)、街口鎮(zhèn)、璜田鄉(xiāng)、長陔鄉(xiāng)、小川鄉(xiāng)、獅石鄉(xiāng)、石門鄉(xiāng)、金川鄉(xiāng)、新溪口鄉(xiāng)。

休寧縣（8個）：鶴城鄉(xiāng)、汪村鎮(zhèn)、流口鎮(zhèn)、板橋鄉(xiāng)、嶺南鄉(xiāng)、白際鄉(xiāng)、璜尖鄉(xiāng)、龍?zhí)镟l(xiāng)。

黟縣（4個）：柯村鎮(zhèn)、洪星鄉(xiāng)、宏潭鄉(xiāng)、美溪鄉(xiāng)。

祁門縣（8個）：古溪鄉(xiāng)、箬坑鄉(xiāng)、蘆溪鄉(xiāng)、祁紅鄉(xiāng)、溶口鄉(xiāng)、安凌鎮(zhèn)、新安鄉(xiāng)、鳧峰鎮(zhèn)。