關(guān)鍵是價(jià)格可調(diào)節(jié)機(jī)制

實(shí)際上，通過建立新的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)院所尋求的是理順價(jià)格機(jī)制，改變醫(yī)生的行為，使醫(yī)生從賣藥掙錢轉(zhuǎn)向提高服務(wù)、降低成本。因?yàn)楦母镆咽贯t(yī)院的角色發(fā)生了變化。

取消藥品加成以后，醫(yī)院已經(jīng)不能再從賣藥中獲利，相反，藥品在醫(yī)院的整個(gè)流通環(huán)節(jié)都由營利部門變成了成本部門。醫(yī)院補(bǔ)償渠道由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。

友誼醫(yī)院醫(yī)藥分開改革調(diào)查

“在原來的機(jī)制中，醫(yī)院和醫(yī)生的利益是一致的，但改革之后這種關(guān)系發(fā)生了變化。”衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員黃二丹說，“由于總額控制，醫(yī)院面臨控制成本的壓力，需要對醫(yī)生的行為強(qiáng)化管理。這使雙方相對處在對立的立場上。”

零差率和設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)都是理順價(jià)格機(jī)制的努力，不過，這種新的價(jià)格機(jī)制也并非一勞永逸。蔡江南認(rèn)為，未來更關(guān)鍵的是要建立一個(gè)價(jià)格可調(diào)節(jié)機(jī)制。

“醫(yī)保已經(jīng)逐漸成為最大的支付方，那么醫(yī)保機(jī)構(gòu)就可以代表需方進(jìn)行談判。”蔡江南說，“這樣，可以在醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及政府有關(guān)部門和消費(fèi)者之間建立起一個(gè)價(jià)格協(xié)商機(jī)制。”

蔡江南同時(shí)指出，藥品價(jià)格的合理化必須與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理化同時(shí)進(jìn)行，只有這樣才能解決醫(yī)療服務(wù)方的收入補(bǔ)償問題。

與藥品價(jià)格直接相關(guān)的，是藥品的招標(biāo)采購機(jī)制。劉建認(rèn)為，需要采取措施降低藥品進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格，擠壓藥品流通過程當(dāng)中的利益空間。因?yàn)槿绻蝗D壓這個(gè)利益空間，它總會利用各種手段促使自己的產(chǎn)品在市場上加快流通、增大市場的覆蓋。

但藥品招采這個(gè)問題涉及重重利益關(guān)系而顯得極為復(fù)雜。

今年8月1日，衛(wèi)生部、財(cái)政部等五部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于做好2012年公立醫(yī)院改革工作的通知》。通知對公立醫(yī)院改革重點(diǎn)工作的部署包括支付方式改革和法人治理結(jié)構(gòu)，而對藥品采購問題，卻僅以“在定價(jià)、藥品采購等方面給予試點(diǎn)地區(qū)一定自主權(quán)”而一語帶過。

一位醫(yī)藥行業(yè)分析人士對本報(bào)記者表示，這表明，各方在政策制定上仍沒有達(dá)成一致，而只能寄希望于地方能夠繼續(xù)探索。

對于北京市來說，公立醫(yī)院改革已經(jīng)啟動，而從友誼醫(yī)院的實(shí)踐來看，藥品招標(biāo)采購機(jī)制的改革幾乎已成為迫在眉睫的問題。

藥品招采尋路

目前，我國實(shí)行的是藥品集中招標(biāo)采購政策，主要政策目標(biāo)是規(guī)范藥品流通環(huán)節(jié)，控制醫(yī)藥費(fèi)用過快上漲。但從多年推行的實(shí)踐來看，效果并不能讓人滿意。

湖北省藥監(jiān)局副局長劉漢卿認(rèn)為，藥品收益率管制，包括藥品加成15%、藥品零差率等政策，造成了藥品招標(biāo)采購當(dāng)中價(jià)格虛高、醫(yī)生回扣等問題的出現(xiàn)，應(yīng)取消藥品收益率管制，在最高零售價(jià)政策之下允許公立醫(yī)院自主采購。

允許公立醫(yī)院“二次議價(jià)”的改革思路，主要是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為招標(biāo)采購的主體為出發(fā)點(diǎn)的政策設(shè)計(jì)，意在激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的議價(jià)動力。而另外一種探索，則是在上海、長春等地進(jìn)行探索的以醫(yī)保部門作為招標(biāo)采購主體。

同價(jià)格協(xié)商機(jī)制一樣，地位已舉足輕重的醫(yī)保也能夠在藥品招標(biāo)采購中發(fā)揮更大的作用。將藥品招標(biāo)采購移交給醫(yī)保機(jī)構(gòu)，也是延續(xù)了“誰出錢誰采購”的思路。“這樣的話，醫(yī)保在藥品招標(biāo)中可能會更有議價(jià)的動力。”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)說。

上海尚未進(jìn)入實(shí)際操作當(dāng)中，而長春在高值耗材方面的采購已經(jīng)有了相應(yīng)的實(shí)踐。

今年5月份，長春醫(yī)保局受駐長各級醫(yī)院委托，依托長春市政府采購招標(biāo)網(wǎng)向社會公開議價(jià)談判高值耗材正式啟動。而據(jù)長春醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)顯示，6月12日，首次議價(jià)談判進(jìn)口耗材價(jià)格下降36%。

北京市官方已經(jīng)表示，下一步公立醫(yī)院改革主要考慮的內(nèi)容之一便是推進(jìn)藥品和耗材采購、配送制度改革。而這項(xiàng)制度改革目前正在考慮的措施包括三個(gè)方向，即醫(yī)保采購、集團(tuán)采購和價(jià)格談判機(jī)制，以此使價(jià)格逐步回歸到合理水平。

“但無論如何，藥品要進(jìn)入醫(yī)院，最終采購這個(gè)環(huán)節(jié)仍然需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問題還是需要解決。”胡善聯(lián)說。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問題核心，仍然是醫(yī)生。無論是二次議價(jià)還是醫(yī)保招標(biāo)的價(jià)格如何，醫(yī)生都具有最終決定權(quán)。而如果醫(yī)生的收入無法實(shí)現(xiàn)陽光化，賄賂問題便仍然無法解決，以藥補(bǔ)醫(yī)問題也就難以得到根治。

“我曾經(jīng)做過調(diào)查，絕大部分醫(yī)生對以藥養(yǎng)醫(yī)是不贊成的。但切斷了醫(yī)生和藥品之間的利益關(guān)系，就必須理順當(dāng)前扭曲的價(jià)格體系，體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值。”劉建說。

換言之，建立新的激勵(lì)機(jī)制、提高醫(yī)生收入是解決賄賂問題的“不二法門”，但由于公立醫(yī)院的屬性，這個(gè)問題卻可以延伸到整個(gè)事業(yè)單位改革的大環(huán)境。