日前，“2011深圳醫(yī)療品牌升級行動”論壇釋放出“深圳醫(yī)改帶來民營醫(yī)院發(fā)展契機，社會資本進入醫(yī)療領域是全球趨勢”這一信息（6月29日《南方都市報》）。通讀全文，感覺這一信息意在說明2點：其一，民營醫(yī)院的發(fā)展機會來了；其二，民營醫(yī)院應當有這種發(fā)展機會。 

（深圳）民營醫(yī)院的發(fā)展機會來了是真。但如果將這種發(fā)展機會的正當性歸結為“社會資本進入醫(yī)療領域是全球趨勢”，就值得理論一番。

對比全球三種醫(yī)療衛(wèi)生模式　　

 深入研究國際衛(wèi)生改革的人士都知道，世界上主要國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本路徑有3條：

一是德國模式，也稱俾斯麥型社會保障模式，即德國首相俾斯麥提出的社會保險型模式。這種模式以社會保險為核心，社會保障費用由雇員、雇主和國家3方負擔，以雇員和雇主承擔為主，社會保障的給付與雇員的收入和社會保險繳費相聯(lián)系。日本、瑞士等國是其繼受者。德國模式之下，社會資本在醫(yī)療領域發(fā)揮著一定而非主導的作用。

二是美國模式，也稱醫(yī)療服務市場化模式，即由患者作為消費者“自由”地向商業(yè)保險公司購買醫(yī)療保險，醫(yī)療費用由商業(yè)保險公司與醫(yī)療機構結算。國家對老年人、兒童等無支付能力的人群承擔醫(yī)療費用，提供必要資助。美國模式之下，社會資本在醫(yī)療領域的重要性，甚于德國模式，但也非主導作用；而且，傳統(tǒng)上，社會資本主要被投入到非營利性醫(yī)院，如教會醫(yī)院。

三是英國模式，也稱國家衛(wèi)生服務（NHS）模式，即國家作為唯一的支付主體對NHS實行國有化（single-payer health care systems nationalized）。國家衛(wèi)生服務的理念影響所及，包括意大利、西班牙（1986年后）、瑞典、挪威、丹麥、芬蘭、葡萄牙、希臘、澳大利亞和新西蘭等國，均循英國模式建立國家衛(wèi)生服務法律制度。英國模式之下，醫(yī)療領域對社會資本的依賴性十分有限。

這3種模式的優(yōu)劣可由表1直觀地說明。

 表1的排名是世界衛(wèi)生組織（WHO）根據(jù)以下3個因素決定的： （1）國民健康狀況；（2）國家衛(wèi)生體系對國民衛(wèi)生需求的反應能力；（3）衛(wèi)生負擔的公平性。

 表1說明：其一，國家衛(wèi)生服務是成功的。實行國家衛(wèi)生服務的國家，如意大利、西班牙和英國，其人均衛(wèi)生費用明顯低于另外兩種發(fā)展模式的國家；特別是英國，不僅人均衛(wèi)生費用顯著地低于另外兩種發(fā)展模式的國家，而且個人負擔比例（全球）最低。其二，醫(yī)療服務市場化模式下的美國，人均衛(wèi)生費用和個人負擔比例這兩項指標處于最高狀態(tài)，分別是同期英國的3倍和3.3倍。這說明醫(yī)療服務市場化有其固有缺陷。其三，實行社會保障的國家，如德國和瑞士，這兩項指標也明顯高于實行國家衛(wèi)生服務的國家。究其原因，社會保險的管理成本顯著高于國家衛(wèi)生服務的經(jīng)營成本（循社會保障模式的日本，由于善用傳統(tǒng)醫(yī)藥作為替代，并且慎用高新技術，有效地控制了人均衛(wèi)生費用，人均衛(wèi)生費用為1822美元）。

值得一提的是，衛(wèi)生體系世界排名第一的法國，雖然其醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本路徑是德國模式，但也汲取了英國模式的某些特點，如強調國家干預。法國衛(wèi)生體系對國民衛(wèi)生需求的反應能力很好，國民健康狀況的主要指標領先，但人均衛(wèi)生費用和個人負擔比例同樣明顯高于英國。這意味著，在衛(wèi)生公平性和資源利用有效性方面，英國優(yōu)于法國。

英國對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務實行國有化的考慮是：第一，醫(yī)療服務的市場機制，即由消費者通過商業(yè)保險計劃或在需要的時候“自由”地購買醫(yī)療服務，其本質是以市場的力量配置衛(wèi)生資源。市場機制盡管有某些優(yōu)點，例如，可以阻止不適當?shù)厥褂冕t(yī)療服務。然而，醫(yī)療服務的市場化并不可?。核荒芙鉀Q那些無能力負擔醫(yī)療費或商業(yè)健康保險費的人群的生存和病痛問題。第二，醫(yī)療服務的市場機制妨礙疾病的早診早治，延誤治療，增加治療康復成本。第三，醫(yī)療服務并不存在一個自由的市場。有效的市場部分地依賴于知情而有自主能力的消費者。由于醫(yī)患之間嚴重的信息不對稱等原因，患者并不像其他消費品的購買者那樣可以自由選購醫(yī)療服務。因此，英國等實行國家衛(wèi)生服務的國家，對社會資本進入醫(yī)療領域持審慎態(tài)度，民營醫(yī)療的市場份額僅占5％～10%的范圍（詳見Emily Jackson，Medical Law：Text，Cases， and Materials，Oxford，2006，pp34-46）。

以上說明，“社會資本進入醫(yī)療領域是全球趨勢”，作為一種事實判斷，是以偏概全。

這就提示我們，對“社會資本進入醫(yī)療領域”，在政策和法律上都需要有一個清晰的認識、判斷與界定。如若不然，以促進衛(wèi)生公平為社會主題的新醫(yī)改，極易演變成一場醫(yī)療資本大鱷們的盛宴。

 法國模版下的民營醫(yī)院發(fā)展　　

“社會資本進入醫(yī)療領域”、“民營醫(yī)院發(fā)展”一類的提法，在醫(yī)療投資政策、法律上都是模糊概念、模糊表述，需要在認識上予以澄清、立法上予以明確。

許多國家、地區(qū)的立法通例，如法國、加拿大和我國臺灣，民營醫(yī)院（private hospitals）分為營利性醫(yī)院（private for-profit hospitals）和非營利獨立醫(yī)院（non-profit independent hospitals，劃歸公共醫(yī)療體系）。而我們通常所稱“民營醫(yī)院”，是指社會資本所辦的營利性醫(yī)院。因此，不能把“社會資本進入醫(yī)療領域”等同于社會資本舉辦民營營利性醫(yī)院。 

根據(jù)新醫(yī)改方案，“社會資本進入醫(yī)療領域”至少應有3條渠道：一是社會資本參與公立醫(yī)院建設、改制；二是社會資本投資舉辦非營利獨立醫(yī)院，主要功能是彌補公立醫(yī)院基本醫(yī)療衛(wèi)生服務“產(chǎn)能”不足；第三，才是社會資本舉辦民營營利性醫(yī)院。應當針對不同的投資去向和目標，以立法廓清與細化社會資本辦醫(yī)政策。

在法國，公立醫(yī)院，以及由基金會、宗教組織或互保協(xié)會擁有的民營非營利性醫(yī)院服務范圍廣泛，而民營營利性醫(yī)院和診所以小型外科手術為主。住院病床，占醫(yī)院總數(shù)40%的公立醫(yī)院擁有65％～70％，其余，民營非營利性醫(yī)院15％，民營營利性醫(yī)院15％～20％（詳見World Health Organization，Highlights on Health，F(xiàn)rance 2004）。法國的每千人口醫(yī)生數(shù)、病床供應和醫(yī)療技術狀況，足以避免在其他國家常見的等候手術現(xiàn)象（詳見Healthcare in France，F(xiàn)rom Wikipedia，the free encyclopedia）。法國有關公立醫(yī)院、非營利性獨立醫(yī)院和營利性醫(yī)院之間比例關系和功能定位的實踐，在我國衛(wèi)生事業(yè)選擇了社會保險型的發(fā)展道路的前提下，值得借鑒。

首先，鼓勵、引導和規(guī)范社會資本參與公立醫(yī)院改制。應當認識到，當前，我國醫(yī)療領域最需要進入社會資本的，應是擴大公立醫(yī)院籌資渠道，加快推動公立醫(yī)院建設、改制，建立現(xiàn)代公立醫(yī)院制度這一塊。為此，政府應通過政策導向和立法保護等方式，鼓勵社會資本以多種形式，如捐贈、托管、并購和重組，參與到公立醫(yī)院的建設和改制中來。

為保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性，公立醫(yī)院改制必須有一個前提，即每千人口的醫(yī)生數(shù)、護士數(shù)和床位數(shù)，應達到一定的絕對數(shù)量。因此，北京、上海和廣州等公立醫(yī)院資源富余的城市，部分公立醫(yī)院可探索以社會資本并購和重組的方式實現(xiàn)民營化。而像深圳這樣的新興城市，公立醫(yī)院建設非但不能削弱，還需加強。

 在改制過程中，為落實基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，加強對國有資產(chǎn)處置和收益的管理，防止國有資產(chǎn)流失，保障改制醫(yī)院職工合法權益，有關公立醫(yī)院的立法是必要的。

公立醫(yī)院法的立法以建立現(xiàn)代公立醫(yī)院制度為目標。為此，要著重解決下列問題：（1）確保政府加大對公立醫(yī)院的合理投入，保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的普及性和公平性。（2）開放公立醫(yī)院籌資或改制渠道，鼓勵、吸引社會資本進入公共醫(yī)療體系。例如，可將慈善捐贈、相關基金等作為政府投資的有益補充，資助重大疾病研究和特殊人群醫(yī)療等。（3）規(guī)劃引導和規(guī)范管理進入公立醫(yī)院投資領域的社會資本。（4）制定科學的行業(yè)標準，將非政府組織的獨立第三方評價、監(jiān)督納入醫(yī)療監(jiān)管體系，充分發(fā)揮社會輿論作用，以加強對社會資本利用的有效監(jiān)管。（5）科學構建公立醫(yī)院法人治理結構，建立理事會領導下的院長負責制。（6）規(guī)范公立醫(yī)院資產(chǎn)評估程序和估價標準……

 有關公立醫(yī)院的立法出臺之前，可制訂社會資本參與公立醫(yī)院改制辦法先行先試。

其次，通過政策，特別是立法，如慈善醫(yī)療機構法，鼓勵、引導并逐漸規(guī)范各類社會基金、慈善組織、宗教團體和其他社會組織投資舉辦慈善醫(yī)院一類的非營利性醫(yī)院，并將其納入公共醫(yī)療體系，改善基層民眾獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的狀況，致力于促進社會平等。

 第三，引導、支持、規(guī)范和監(jiān)督社會資本舉辦營利性醫(yī)院。營利性醫(yī)院按國家規(guī)定，免征營業(yè)稅，繳納企業(yè)所得稅，提供的醫(yī)療服務實行自主定價。鑒于醫(yī)療服務市場化的固有缺陷，在引導、支持社會資本舉辦營利性醫(yī)院的同時，要依法規(guī)范和監(jiān)督其執(zhí)業(yè)行為，特別是廣告行為和超執(zhí)業(yè)范圍的行為。法國的經(jīng)驗告訴我們，營利性醫(yī)院的服務范圍應主要以特需醫(yī)療服務和小型外科手術為宜。 

總之，我國放寬社會資本舉辦醫(yī)療機構的準入范圍，鼓勵和支持社會資本舉辦各類醫(yī)院，應是基于體制和歷史等國情的現(xiàn)實選擇。在落實這一政策的過程中，必須立法跟進，健全民事和刑事責任法律制度，實行法治，對社會資本按投資目的依法進行分類管理，保障公共醫(yī)療體系的健全性，防范對營利性社會資本的過度依賴。

對“社會資本進入醫(yī)療領域”，在政策和法律上都需要有一個清晰的認識、判斷與界定。如若不然，以促進衛(wèi)生公平為社會主題的新醫(yī)改，極易演變成一場醫(yī)療資本大鱷們的盛宴。