近期，醫(yī)生拿藥品回扣的現(xiàn)象，經(jīng)央視披露引起廣泛關(guān)注。事實(shí)上，藥品回扣的利益鏈條，比媒體展示的“切片”要長(zhǎng)得多。從嚴(yán)重程度上看，2013年葛蘭素史克商業(yè)賄賂案是更具標(biāo)志性的事件，該案涉及回扣總金額每年高達(dá)數(shù)億元。

人們不滿吃回扣現(xiàn)象，主要是因?yàn)樗聘咚巸r(jià)，讓患者成了埋單的冤大頭。然而，我國(guó)政府20多年治理醫(yī)藥商業(yè)賄賂的現(xiàn)實(shí)證明，不調(diào)整醫(yī)療行業(yè)的利益格局，藥品回扣問(wèn)題會(huì)陷入屢禁不絕的怪圈。

原因不難理解，主要是我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)。從醫(yī)院的角度看，這是一種錯(cuò)位的“補(bǔ)償”機(jī)制。多數(shù)公立醫(yī)院收入主要來(lái)自于3個(gè)渠道：政府財(cái)政補(bǔ)助、按項(xiàng)目收費(fèi)的醫(yī)療收入和藥品加成收入。政府財(cái)政補(bǔ)助一般占不到10%，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格又偏低，醫(yī)院只能做大藥品加成收入。收入偏低的醫(yī)生，獲得價(jià)值回報(bào)的需求最終傳導(dǎo)到藥價(jià)上，“用貴藥、開大處方”就成了難以遏制的偏好。

從藥品市場(chǎng)的角度看，這是基于醫(yī)藥利益捆綁下的價(jià)格合謀。藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)多如牛毛，但產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，加上生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)較亂，在激烈競(jìng)爭(zhēng)中把藥價(jià)推高，成為一種相互默契的現(xiàn)實(shí)選擇。如此一來(lái)，藥品回扣就有了生存空間，也無(wú)法通過(guò)規(guī)范招標(biāo)來(lái)扼殺。政府通過(guò)集中采購(gòu)來(lái)降低藥價(jià)，但在實(shí)際執(zhí)行中往往被異化，中標(biāo)價(jià)是只招不采的“空價(jià)”，藥價(jià)仍虛高。

在這種情況下，只對(duì)藥品回扣進(jìn)行手術(shù)刀式的清理，難免死灰復(fù)燃。從根本上講，還是要推行醫(yī)藥分開，讓醫(yī)院的價(jià)值歸醫(yī)院，藥品的利益歸藥品。醫(yī)藥分開后，藥品市場(chǎng)會(huì)按照優(yōu)勝劣汰規(guī)律，淘汰一批劣質(zhì)藥品生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)商，這有利于提高藥品質(zhì)量和監(jiān)管水平。而醫(yī)院和醫(yī)生的收入，則可以通過(guò)引入社會(huì)力量辦醫(yī)等市場(chǎng)機(jī)制來(lái)倒逼，逐步提升到合理水平。

事實(shí)上，不少發(fā)達(dá)國(guó)家都實(shí)行醫(yī)藥分開，大醫(yī)院一般不設(shè)門診藥房。比如美國(guó)，醫(yī)生開了處方，患者要到社會(huì)藥房買藥，醫(yī)生處方受到藥房藥師、保險(xiǎn)系統(tǒng)監(jiān)管，跟醫(yī)生收入沒(méi)關(guān)系。德國(guó)、日本的情況也類似。各國(guó)對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行管制，比如英國(guó)管控漲幅，德國(guó)實(shí)行等效藥品參考定價(jià)，美國(guó)進(jìn)行聯(lián)合談判采購(gòu)等。與此同時(shí)，許多國(guó)家還推行全民醫(yī)保，用第三方補(bǔ)償?shù)姆绞絹?lái)減少普通民眾買藥花費(fèi)。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開，需要壯士斷腕的勇氣，更需要合理聯(lián)動(dòng)的改革策略。首先，要建立公立醫(yī)院合理的收入渠道，并統(tǒng)籌兼顧醫(yī)院和醫(yī)生各自的利益。其次，當(dāng)改革完善藥品從生產(chǎn)到使用的流程。中央深改組第三十一次會(huì)議強(qiáng)調(diào)，改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策，推行藥品購(gòu)銷“兩票制”改革，整治的正是當(dāng)前面臨的突出問(wèn)題。目前，全國(guó)已推開取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。在此基礎(chǔ)上推進(jìn)藥品方面的改革，并與醫(yī)保支付價(jià)、支付方式改革聯(lián)動(dòng)起來(lái)，才能鏟除藥品回扣滋生的土壤。

通過(guò)改革促使醫(yī)生合理、規(guī)范用藥，是醫(yī)藥分開的最高法則，而這需要形成一個(gè)責(zé)任和利益邊界均合理清晰的制度環(huán)境。直面20多年的藥品回扣沉疴，切斷醫(yī)藥之間的灰色利益鏈條，努力提升醫(yī)療的公平性，醫(yī)改才能在造福社會(huì)的路上不斷前進(jìn)。