醫(yī)藥冰火兩重天，正當(dāng)醫(yī)藥企業(yè)為先行開啟二次議價的一些地區(qū)藥品采購價格直降20%以上寒心不已時，卻驚訝地發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)改政策設(shè)計中原本并未涉及二次議價部分的企業(yè)讓利，而正在推行的醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)性調(diào)整設(shè)計方案中出現(xiàn)嚴(yán)重疏漏和偏差，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)不僅直接拿走醫(yī)藥企業(yè)遠遠超過醫(yī)院藥品加成的二次議價讓利部分，同時又從國家及醫(yī)療費用大幅調(diào)整中得到雙重收益，而利益嚴(yán)重受損的則是國家、民眾和廣大醫(yī)藥企業(yè)。

醫(yī)院獲利遠超雙倍加成

各地藥品加成幅度在10-15%不等，二次議價讓利幅度早已超出上述范圍。各省市二次議價正進行得如火如荼，而現(xiàn)行擬對醫(yī)療機構(gòu)診療費用、人員薪資等進行結(jié)構(gòu)性調(diào)整時卻仍按政策設(shè)計之初取消藥品加成后醫(yī)院藥品收入上的減少全部由國家財政補貼及提高診療費、護理費、手術(shù)費等醫(yī)療費用進行平衡和補償，全然忘記了二次議價的存在。

與此同時，公立醫(yī)院試點改革指導(dǎo)意見中試點醫(yī)院30%藥占比+20%耗材占比合計50%的費用控制目標(biāo)與以往全國平均40-45%左右的藥占比相比只增不減，檢驗費占比數(shù)年前即已達30-35%，仍會狂飆不已。對民眾和國家而言，支出負(fù)擔(dān)并沒有減輕，更有可能繼續(xù)加速增長。加上診療費、手術(shù)費等大幅上漲，控制醫(yī)療費用增長的美好初衷實現(xiàn)起來真真切切不那么容易，更有可能與之漸行漸遠。

國家對取消藥品加成地區(qū)和醫(yī)院已做部分財政支持，同時各項醫(yī)療費用已作大幅調(diào)整，先行的一些試點醫(yī)院經(jīng)過論證可基本實現(xiàn)收支平衡，那么二次議價大幅砍殺醫(yī)藥企業(yè)利潤，讓企業(yè)失去生存空間是否真的有必要，二次議價企業(yè)讓利部分又去了哪里？如果醫(yī)療機構(gòu)藥品收入上的結(jié)構(gòu)性虧空不是靠提升自身專業(yè)化管理和經(jīng)營能力來消化和彌補，而是要醫(yī)藥行業(yè)來承擔(dān)，手握二次議價企業(yè)巨額讓利，為何又將手伸向國家和民眾，一手要補貼，一手要提價，醫(yī)療費用如何能降得下來？如果醫(yī)療費用繼續(xù)猛漲，遠遠超出以藥養(yǎng)醫(yī)時代，醫(yī)改演變成轟轟烈烈的藥改導(dǎo)致醫(yī)藥行業(yè)嚴(yán)重萎縮，醫(yī)療機構(gòu)不僅無須承擔(dān)任何責(zé)任和損失，相反內(nèi)外兼收玩起了空手道多重獲利。對醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)如此天壤之別的政策設(shè)計是否嚴(yán)重失衡？醫(yī)改究竟為何而改，為誰而改？醫(yī)改設(shè)計是否前后連貫、周密系統(tǒng)？醫(yī)改專家是否真正了解醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)之經(jīng)營管理？

這樣的政策設(shè)計唯一利好的受益方甚至醫(yī)改的主體確保對象都只有醫(yī)療機構(gòu)單一一方，醫(yī)改的政策設(shè)計和目標(biāo)主體與評價主體是否出現(xiàn)了嚴(yán)重偏差？以犧牲國家利益、民眾利益和醫(yī)藥行業(yè)利益確保醫(yī)療機構(gòu)非但不受任何影響，反而利益翻倍，這樣的醫(yī)改定位只會將醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)寵溺，聽之任之，而不是以患者為本，市場化競爭，企業(yè)化運營，自然無法提及有效控制與降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化服務(wù)質(zhì)量，繼續(xù)加大醫(yī)療機構(gòu)商業(yè)賄賂和貪腐問題的風(fēng)險性與嚴(yán)重性。

二次議價之于企業(yè)

無論是在省標(biāo)基礎(chǔ)上進行二次議價，還是對醫(yī)療機構(gòu)進行直接讓利，二次議價都讓眾多醫(yī)藥企業(yè)直呼吃不消。取消公立醫(yī)院加成除個別省份在全省推行外，其他省份只是在部分試點醫(yī)院進行。而二次議價則是以地級市和省級、市級醫(yī)院等為單位進行。兩者外延偏差很大。未取消藥品加成的醫(yī)院一邊享受加成收益，一邊勒令企業(yè)大幅讓利，以藥養(yǎng)醫(yī)更加洶涌，著實讓人看不懂。

醫(yī)院實行零差率，藥品加成損失由國家財政進行部分補貼，其他已從大幅上調(diào)醫(yī)療費用中予以補償，二次議價實際是將藥品金額占比繼續(xù)壓縮還是直接補貼醫(yī)療機構(gòu)使其繼續(xù)超額享受以藥養(yǎng)醫(yī)政策引入關(guān)注，20%的讓利幅度不僅使得醫(yī)院獲利遠超藥品加成，同時又以取消醫(yī)藥加成的名義從國家財政和醫(yī)療費用調(diào)整中雙重獲利。二次議價該不該進行，合理幅度應(yīng)控制在多少引起業(yè)內(nèi)廣泛爭議。

而如果從企業(yè)角度來算這筆賬，二次議價讓幅如果普遍定在20%，意味著企業(yè)產(chǎn)品凈利直接下降20%，已超過醫(yī)藥行業(yè)平均利潤率。不僅基藥、低價藥無法生存，新藥同樣岌岌可危。相當(dāng)多的產(chǎn)品去除企業(yè)前期巨額研發(fā)投入、營銷投入、固定資產(chǎn)投入、人員薪資、稅費、融資貸款財務(wù)費用等各項名目繁多、代價不菲的開銷，毛利未必高于此，又如何能夠承受？如果二次議價繼續(xù)推行，受益的無疑只能是價格真正虛高的產(chǎn)品，將其他并非虛高的產(chǎn)品全部清理出局，引發(fā)行業(yè)性的危機和不科學(xué)、不公允現(xiàn)象。

之前曾幫助一些地區(qū)設(shè)計兼具二次議價和藥房托管雙向功能的集中采購配送方案，取消加成所致醫(yī)院收入損失由國家財政承擔(dān)部分，其余由藥品企業(yè)托管費用中予以補償（費用額度在5-10%）即可確保醫(yī)療機構(gòu)與以往相比不受任何影響。如果醫(yī)療機構(gòu)大幅上調(diào)醫(yī)療費用，國家財政補貼和托管費用補償則應(yīng)相應(yīng)進行縮減或取消。確保政府投入不浪費、國家財政支出和企業(yè)負(fù)擔(dān)控制在合理范圍，不同產(chǎn)品費率科學(xué)調(diào)配，不會簡單一刀切。政策設(shè)計更加專業(yè)化、全面而系統(tǒng)，科學(xué)共擔(dān)，國家、民眾、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)可以和諧共榮。

同樣，如果只做結(jié)構(gòu)性調(diào)整，不做根源性治理，藥占比看似降低，對個體費用和總費用增長不加控制，未建立起有效的處方先審核再劃價的規(guī)范化監(jiān)管制度和患者權(quán)益保障制度，大處方依舊，大檢驗、高耗材來襲，加之手術(shù)費、診療費等大幅提高，只會繼續(xù)全面推高醫(yī)療費用。中國式醫(yī)改獨具國情特色，如果簡單照搬俄羅斯，就會使民眾失去滿意的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和先進的診療技術(shù)與用藥；如果簡單照搬西方，以海外醫(yī)療費用為模板，只會繼續(xù)加劇民眾就醫(yī)貴。如何有效控制醫(yī)療費用無序增長，同時有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，方應(yīng)成為醫(yī)改的實質(zhì)核心與目標(biāo)，兩者缺一不可。