基藥政策為何在某些省份執(zhí)行的不好?答案之一有可能是該省新農合報銷目錄及支付政策沒有和基藥政策銜接好。

基藥目錄是一個政策性的類別目錄，而非報銷目錄，基藥要報銷，以何種比例報銷，還得看相對應的三大保險的報銷目錄，其中，和新農合目錄有莫大關系。

今天(2015年1月29日)，國家衛(wèi)計委官方網站掛出了該委會同財政部聯合印發(fā)的《關于做好2015年新型農村合作醫(yī)療工作的通知》(國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕4號以下簡稱《通知》)，部署2015年新農合重點工作。

《通知》提出，2015年，各級財政對新農合的人均補助標準在2014年的基礎上提高60元，達到380元，農民個人繳費標準同步提高。新農合政策范圍內門診和住院費用報銷比例分別提高到50%和75%左右。以省(區(qū)、市)為單位統(tǒng)一制訂新農合報銷藥品目錄和診療項目目錄，建立完善目錄動態(tài)調整機制。

這是否意味著，各省市的新農合將配合《通知》精神進行重新制訂?

各省實施的新農合目錄制定原則主要是參照原衛(wèi)生部在2009年發(fā)出的《衛(wèi)生部關于調整和制訂新型農村合作醫(yī)療報銷藥物目錄的意見 》(衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2009〕94號)(以下簡稱94號文)，根據不同級別目錄確定合理的品種數量，縣級新農合報銷藥物目錄以800—1200種藥物(含中藥和民族藥)為宜，鄉(xiāng)級新農合報銷藥物目錄原則上應控制在300—500種(含中藥和民族藥)。

2009年推出307種基藥目錄，和新農合報銷目錄有著直接的關系。

按94號文精神，縣級(及以上)新農合報銷藥物目錄要包含全部國家基本藥物目錄，并能基本滿足診治疑難重癥的需要;鄉(xiāng)級新農合報銷藥物目錄要以國家基本藥物目錄(基層部分)為主體，可根據當地突出健康需求和新農合基金支付能力適當增加，增加的藥品從本省(區(qū)、市)縣級(及以上)新農合報銷藥物目錄內選擇。

新農合對國家基本藥物目錄內的藥品報銷比例要明顯高于國家基本藥物目錄外藥品，各省(區(qū)、市)應根據實際情況將報銷比例差距保持在5%—10%。不同級別定點醫(yī)療機構應采用不同的報銷比例，引導參合農民更多到基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

2013年3月，國家衛(wèi)生部在原來2009版基藥目錄的基礎上修訂形成了2012版基藥目錄，各省普遍將基本藥物全部納入該省新新農合報銷藥物目錄》和醫(yī)保報銷目錄(甲類)。

由于各省同時增補了一些基藥品種(這些品種中，有少量非醫(yī)保非新農合品種)，在具體執(zhí)行中，由于各地新農合政策不盡相同，執(zhí)行力度也不一樣，導致很多基藥品種進入醫(yī)療機構后，卻無法獲得相應的報銷政策支持。這一政策性阻礙，也影響了基藥在某些市場的推進。

因此，藥界朋友，特別是做基藥品種的廠商，有必要關注新農合政策。

2015年新農合工作安排的通知要求，嚴格控制目錄外費用占比，逐步縮小政策報銷比和實際報銷比之間的差距。這一政策的推行無疑將刺激農村醫(yī)療市場的進一步放大。

此外，對于大病保險，也將利用新農合基金購買的方式，使得一些平時看上去只能在城市大醫(yī)院處方的高價品種，進入縣鄉(xiāng)市場。通知指出，2015年底前，以省(區(qū)、市)為單位實現大病保險的統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，提高抗風險能力。其中，將兒童先天性心臟病等重大疾病以按病種付費方式納入新農合支付方式改革，先執(zhí)行新農合報銷政策，再按大病保險有關規(guī)定予以報銷。

在支付方式上，各地要全面、系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費和總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，在開展按病種付費方式改革的地區(qū)，將病種范圍擴大到30—50種。

合理拉開不同級別醫(yī)療機構起付線和報銷比例的差距，引導參合農民合理就醫(yī)。逐步探索以各級醫(yī)療機構診療能力為基礎的分級診療制度，有條件的地區(qū)要結合實際明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的診療病種范圍。

附：《關于做好2015年新型農村合作醫(yī)療工作的通知 》

國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕4號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委、財政廳(局)：

為貫徹落實國務院關于“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的有關要求，鞏固完善新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合)制度，現就做好2015年新農合工作通知如下：

一、提高籌資水平

2015年，各級財政對新農合的人均補助標準在2014年的基礎上提高60元，達到380元，其中：中央財政對120元部分的補助標準不變，對260元部分按照西部地區(qū)80%、中部地區(qū)60%的比例進行補助，對東部地區(qū)各省份分別按一定比例補助。

農民個人繳費標準在2014年的基礎上提高30元，全國平均個人繳費標準達到每人每年120元左右。積極探索建立與經濟發(fā)展水平和農民收入狀況相適應的籌資機制，逐步縮小城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度籌資水平差距。

二、增強保障能力

合理調整新農合統(tǒng)籌補償方案，將政策范圍內門診和住院費用報銷比例分別提高到50%和75%左右。以省(區(qū)、市)為單位統(tǒng)一制訂新農合報銷藥品目錄和診療項目目錄，建立完善目錄動態(tài)調整機制。

嚴格控制目錄外費用占比，縮小政策報銷比和實際報銷比之間的差距。加強門診與住院補償方案的銜接，適當提高門診手術、日間手術等門診診療報銷比例，合理設置住院起付線或低費用段報銷政策，控制門診轉住院行為。將符合條件的村衛(wèi)生室、非公立醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構等納入新農合定點范圍，滿足參合群眾多樣化需求。

三、全面實施大病保險制度

2015年，各地要全面推開利用新農合基金購買大病保險工作，盡早啟動大病保險補償兌付。2015年底前，以省(區(qū)、市)為單位實現城鄉(xiāng)居民大病保險的統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，提高抗風險能力。

要建立健全招標機制，以地市或省為單位委托有資質的商業(yè)保險機構承辦大病保險。要根據新農合基金規(guī)模、基本醫(yī)保保障范圍與保障水平、高額醫(yī)療費用人群分布等影響因素，科學調整大病保險籌資標準。

健全以保障水平和參保人員滿意度等為主要內容的商業(yè)保險機構考核評價機制，激勵商業(yè)保險機構發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，規(guī)范經辦服務行為。鼓勵各地在委托商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務的基礎上，將新農合基本保障經辦服務工作委托商業(yè)保險公司一并負責，打通基本醫(yī)保和大病保險經辦服務通道，實現“一站式”全流程服務。

2015年底前，將兒童先天性心臟病等重大疾病以按病種付費方式納入新農合支付方式改革，先執(zhí)行新農合報銷政策，再按大病保險有關規(guī)定予以報銷。

四、完善支付方式改革，推動建立分級診療制度

全面、系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費和總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，在開展按病種付費方式改革的地區(qū)，將病種范圍擴大到30—50種。

完善相關配套政策措施，建立嚴格的考核評估和質量監(jiān)督體系，防止定點醫(yī)療機構為降低成本而減少必需的醫(yī)療服務或降低服務質量。

將考核從定點醫(yī)療機構延伸到個人，將醫(yī)生成本控制和服務質量作為醫(yī)生個人綜合考核的重要內容，并與其個人收入掛鉤，充分調動其控費積極性。

合理拉開不同級別醫(yī)療機構起付線和報銷比例的差距，引導參合農民合理就醫(yī)。逐步探索以各級醫(yī)療機構診療能力為基礎的分級診療制度，有條件的地區(qū)要結合實際明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的診療病種范圍。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可以診治的病種，上轉不予報銷或大幅降低報銷比例;

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診治能力不足的病種，依據相關規(guī)定向上級醫(yī)療機構轉診的，可按規(guī)定比例報銷。按規(guī)定上轉或下轉患者的起付線連續(xù)計算，不重復收取。支持以醫(yī)療聯合體為單位實施總額預付，推動醫(yī)療聯合體內部建立雙向轉診機制。

五、規(guī)范基金監(jiān)管，建立健全責任追究制度

完善新農合基金風險預警機制，確保基金既不過度結余，也不出現超支。加快提高新農合統(tǒng)籌層次，增強基金抗風險能力。以次均費用、住院率、目錄內藥品使用比例等作為主要考核指標，定期開展對定點醫(yī)療機構的考核評價，考核結果與資金撥付掛鉤，并定期向社會公布。

探索建立定點醫(yī)療機構信用等級管理和黑名單管理制度。貫徹落實原衛(wèi)生部、財政部《關于進一步加強新型農村合作醫(yī)療基金管理的意見》(衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號)相關要求，加強新農合經辦機構內部監(jiān)督，健全新農合基金監(jiān)管責任制和責任追究制度。

進一步規(guī)范管理，加大補償結果公開力度，大力推進即時結算，既要減少報人情帳，又要最大限度減少推諉扯皮，方便群眾報銷，使廣大群眾最大限度地得到實惠。廣泛宣傳全國人民代表大會常務委員會《關于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》，依法加大對騙取新農合基金等違法違規(guī)行為的處罰力度。

國家衛(wèi)生計生委 財政部

2015年1月23日