來(lái)自中國(guó)保監(jiān)會(huì)的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，目前大病保險(xiǎn)已在全國(guó)25個(gè)省的144個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)全面推開(kāi)，覆蓋人口3.6億。然而正是這樣一個(gè)惠及數(shù)億人的頂層設(shè)計(jì)，在具體運(yùn)行的過(guò)程中也暴露出籌資標(biāo)準(zhǔn)低、統(tǒng)籌層次不高等問(wèn)題。針對(duì)大病保險(xiǎn)的“民生隱憂”，本期《保險(xiǎn)周刊》特別策劃了一組報(bào)道，就如何積極尋求解決之道進(jìn)行了探討，敬請(qǐng)關(guān)注。

“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革……28個(gè)省份開(kāi)展大病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)”，“推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展……在全國(guó)推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”，李克強(qiáng)總理在今年的政府工作報(bào)告中先后兩次提到了“大病保險(xiǎn)”，再次體現(xiàn)出監(jiān)管層對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的重視。

統(tǒng)計(jì)顯示，截至目前，大病保險(xiǎn)已經(jīng)在全國(guó)25個(gè)省的144個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)全面推開(kāi)，覆蓋人口3.6億。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的開(kāi)展，無(wú)疑可健全全民醫(yī)保體系，筑牢群眾看病就醫(yī)的“網(wǎng)底”；同時(shí)還有利于創(chuàng)新管理服務(wù)方式，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的管理和專業(yè)優(yōu)勢(shì)；并且可以完善我國(guó)分級(jí)診療服務(wù)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)水平。

試點(diǎn)一年多以來(lái)，大病保險(xiǎn)賠付情況良好，切實(shí)為公眾治療大病減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而，在“摸著石頭過(guò)河”的探索過(guò)程中，一系列問(wèn)題也逐漸暴露出來(lái)。

國(guó)壽人保占市場(chǎng)絕大份額

眾所周知，加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，減輕了人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧、因病返貧，促進(jìn)社會(huì)公平正義。

近日，云南保監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)本報(bào)記者透露，經(jīng)過(guò)一年的努力，云南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)已覆蓋4個(gè)州市，覆蓋人群1168.75萬(wàn)人，其中城鎮(zhèn)居民46.85萬(wàn)人，農(nóng)村居民1121.9萬(wàn)人，占全省參加基本醫(yī)保城鄉(xiāng)居民總?cè)藬?shù)的30%，實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入3.15億元。

“自2012年12月1日正式啟動(dòng)至2013年11月31日，青海城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)報(bào)31953人次，結(jié)報(bào)金額達(dá)到17567.97萬(wàn)元，件均結(jié)報(bào)金額5498.07元，簡(jiǎn)單賠付率76.63%，極大地減輕了大病患者家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。”青海保監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹稱，目前，青海大病保險(xiǎn)已涵蓋全省423.09萬(wàn)人，占全省總?cè)丝诘?3.81%。青海大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額和基本醫(yī)療報(bào)銷金額合計(jì)占全省居民醫(yī)療總費(fèi)用的75.27%。

這只是我國(guó)開(kāi)展大病保險(xiǎn)二十幾個(gè)省市中的一個(gè)縮影。作為惠及廣大百姓的民生工程，大病保險(xiǎn)涉及地域之廣、居民之多、金額之大，讓參與承辦的保險(xiǎn)公司既興奮又緊張。

一方面，大病保險(xiǎn)是由政府主導(dǎo)的，和政府合作可以大大提升保險(xiǎn)公司在當(dāng)?shù)氐挠绊懥?，促進(jìn)保險(xiǎn)公司以后的銷售發(fā)展，同時(shí)，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息還可用于當(dāng)?shù)氐募膊⊙芯?，為健康險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)打下基礎(chǔ)。

另一方面，由于基層網(wǎng)點(diǎn)鋪設(shè)、信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)、經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)短缺和測(cè)算定價(jià)水平等方面限制，雖然根據(jù)保監(jiān)會(huì)公示，我國(guó)一共有34家保險(xiǎn)總公司擁有大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)，但據(jù)本報(bào)記者了解，目前很多保險(xiǎn)公司都處于觀望階段，而中國(guó)人壽和中國(guó)人保占據(jù)了絕大多數(shù)的市場(chǎng)份額。

諸多問(wèn)題影響可持續(xù)發(fā)展

事實(shí)上，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作試點(diǎn)一年多來(lái)，已經(jīng)逐漸暴露出一些問(wèn)題，直接影響了大病保險(xiǎn)的持續(xù)健康發(fā)展。

兩會(huì)政協(xié)委員，中國(guó)人保集團(tuán)黨委書(shū)記、董事長(zhǎng)吳焰在提案中指出，當(dāng)前大病保險(xiǎn)的問(wèn)題是，有的地方背離了“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的政策導(dǎo)向，影響到制度的可持續(xù)性；籌資標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低，影響到財(cái)務(wù)的可持續(xù)性；統(tǒng)籌層次偏低，影響到基金的調(diào)劑與大病風(fēng)險(xiǎn)的可持續(xù)管控；診療信息共享程度偏低，影響到醫(yī)療資源的可持續(xù)利用。

不得不說(shuō)的是，監(jiān)管部門(mén)早就意識(shí)到這些問(wèn)題，開(kāi)始制定頒布相關(guān)制度法規(guī)。

在3月5日、6日召開(kāi)的全國(guó)人身保險(xiǎn)監(jiān)管工作會(huì)議上，保監(jiān)會(huì)副主席黃洪提出今年要抓好事關(guān)人身保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的四個(gè)重大問(wèn)題，其中之一就是要規(guī)范大病保險(xiǎn)承辦。“積極配合醫(yī)改辦推進(jìn)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，盡快完善大病保險(xiǎn)監(jiān)管制度，嚴(yán)肅查辦低價(jià)惡性競(jìng)爭(zhēng)等行為，督促保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)完善獨(dú)立核算制度，適時(shí)向社會(huì)公開(kāi)大病保險(xiǎn)承辦成本，并建立大病保險(xiǎn)回訪和投訴制度，提升服務(wù)水平。”

此外，2月8日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》，明確要求“尚未開(kāi)展試點(diǎn)的省份，要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作”，并規(guī)定“各地要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)和督促檢查，做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等工作，建立完善以保障水平和參保人員滿意度等為主要內(nèi)容的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)辦法”，同時(shí)指出“各地醫(yī)改辦要會(huì)同有關(guān)部門(mén)，加大對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用界定、提升統(tǒng)籌層次、完善籌資機(jī)制等重大問(wèn)題的研究力度，及時(shí)完善相關(guān)政策，健全大病保險(xiǎn)制度”。

業(yè)務(wù)承辦險(xiǎn)企多遭遇虧損

日前，有相關(guān)保險(xiǎn)人士還坦言，目前承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司大部分都處于虧損狀態(tài)。中國(guó)人壽2013年上半年報(bào)顯示，截至2013年6月底，新增大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)保費(fèi)收入5.2億元，運(yùn)營(yíng)支出5.95億元，總計(jì)虧損7500萬(wàn)元。

對(duì)此，吳焰建議，對(duì)大病保險(xiǎn)的超額結(jié)余及政策性虧損應(yīng)建立“雙向”調(diào)節(jié)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，避免因政策性虧損由保險(xiǎn)公司單方承擔(dān)，造成大病醫(yī)保這項(xiàng)工作出現(xiàn)扭曲和不可持續(xù)的狀況。并且，應(yīng)合理提高大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，按照市場(chǎng)化原則科學(xué)測(cè)算，確定大病保險(xiǎn)費(fèi)率水平，建立大病保險(xiǎn)費(fèi)率的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)對(duì)本報(bào)記者表示，要審慎厘定保障范圍——“合規(guī)費(fèi)用”，現(xiàn)階段對(duì)突破基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷目錄的費(fèi)用開(kāi)支應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度。基于目前大病保險(xiǎn)融資模式的單一性，即單純依賴基本醫(yī)?；鸬睦U費(fèi)和結(jié)余，大病保險(xiǎn)的保障范圍應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持政策范圍內(nèi)報(bào)銷的規(guī)定，否則全國(guó)范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余都將迅速消逝。各地在制定大病保險(xiǎn)實(shí)施方案時(shí)，應(yīng)采取試點(diǎn)創(chuàng)新的思路，拓展融資渠道，如通過(guò)適當(dāng)加大個(gè)人繳費(fèi)，購(gòu)買(mǎi)商業(yè)配套的補(bǔ)充保險(xiǎn)，從而嘗試逐步拓展基本醫(yī)保的政策范圍內(nèi)報(bào)銷目錄，以解決基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求。

對(duì)于大病保險(xiǎn)現(xiàn)階段統(tǒng)籌層次偏低的問(wèn)題，朱銘來(lái)則認(rèn)為：“大病保險(xiǎn)的公平性能否充分得到實(shí)現(xiàn)，取決于基金統(tǒng)籌層次的高低，目前全國(guó)各地的基本醫(yī)保大部分都是地市級(jí)統(tǒng)籌，甚至是縣級(jí)統(tǒng)籌。而大病醫(yī)療的一次性支付風(fēng)險(xiǎn)很大，雖然它的發(fā)病率低，但是個(gè)別地區(qū)很難承受這種風(fēng)險(xiǎn)，因此有必要將大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次上升到省級(jí)。”