演講人：中國藥科大學(xué)國家藥物政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究中心特邀研究員 王波教授

中國某些藥品的安全性比國際同類藥差千倍

最近國內(nèi)馬上要發(fā)起的一個所謂的低價藥目錄，當(dāng)注射劑比灌水還便宜，當(dāng)藥價比面粉還便宜，大家還能信嗎？我國就是一個仿制藥大國，企業(yè)擁有自主知識產(chǎn)權(quán)的寥寥無幾，化學(xué)藥與生物制品大多仿自國際原研藥。過去，仿制藥是為了國家戰(zhàn)略安全所設(shè)置的，實(shí)際上給國民帶來了很大的幫助，也緩解了抑制了原研藥的高價，緩解了醫(yī)保費(fèi)用的上升的壓力。我們現(xiàn)在急需的是整個藥品質(zhì)量從無到有，再到和國際水平接軌；我們要整個的讓民族吃到的藥和國際藥達(dá)到同一個水準(zhǔn)。

中國仿制藥和國際藥品有哪些差別？我在去年做了很長時間調(diào)研，拜訪了走出國門40家中國制劑企業(yè)，共有一百多個藥的品種是中國制造而且可以在美國和歐洲進(jìn)行銷售的。我們?nèi)グ菰L這些國內(nèi)企業(yè)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)它們走出國門以后和自己原來在國內(nèi)生產(chǎn)的藥有很多不同：比如在時間差上，原來國內(nèi)自己企業(yè)，由于質(zhì)量穩(wěn)定性問題，不同批次上差距比較大的；另外比如說，在國際標(biāo)準(zhǔn)千分之一點(diǎn)五就可以做出安全性評價，但是我們中藥注射劑單方最高級控制指標(biāo)是90%是可控，那換句話說就是10%不知道是什么，10%對千分之一我們差一百倍，不能說中國人民抗毒害的能力高一百倍吧？雖然我是吃地溝油長大的，并不能證明我最后吃普藥比外國人能扛一百倍，在這個問題上我們在整個標(biāo)準(zhǔn)和控制上還是有一定差距的。另外在體外溶出度、生物等效上，我們仿制藥和原研藥還是有一些差距。因?yàn)檫^去仿制藥大部分和并不是仿原研，是仿化學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，在方方面面釋放工藝上并不能在臨床上和真正的國際標(biāo)準(zhǔn)或者原研藥做到生物等效。低品質(zhì)仿制藥在沒有藥的時候被認(rèn)為是很重要的產(chǎn)品；但是解決從無到有之后，這樣一個低水平的仿制藥可能會導(dǎo)致安全性和不良反應(yīng)的發(fā)生，可能會貽誤病情療效。由于國產(chǎn)仿制藥水平很低，或者療效差，我們在一線臨床醫(yī)生都有自己用藥原則，當(dāng)病人危救、急救一般都是用進(jìn)口藥。

中國全面提升藥品質(zhì)量的時機(jī)已經(jīng)到來

今年，從國際數(shù)據(jù)上來看，中國正式超過日本，在醫(yī)藥市場成為世界第二大國；我自己判斷，中國在2018年將超過美國成為世界第一大國。當(dāng)我是世界第一的時候，忽然發(fā)現(xiàn)我最大的市場是誰？不是自己，而是全球。所目前奢侈品也有很多是中國制造，但唯獨(dú)在藥品制劑上沒有。全面提升藥品質(zhì)量的時機(jī)已經(jīng)初步具備了，有這么幾個因素。

一個，近三十年醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的高速發(fā)展。而且產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)也是在不斷調(diào)整，已經(jīng)開始出現(xiàn)了一些兼并重組、良性的發(fā)展。我自己的判斷，百強(qiáng)的工業(yè)總產(chǎn)值在未來的五年內(nèi)就應(yīng)該能占到50%的這樣一個集中度。同時企業(yè)自主提升的質(zhì)量和提升標(biāo)準(zhǔn)的意愿也在加強(qiáng)，包括新版GMP認(rèn)證，包括質(zhì)量一致性評價，包括質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的不斷的提升，同時還有一個很重要的，就是我們化學(xué)原料，我們在美國FDA登記DMF文件有近1500個，在歐盟CEP證書有1300個，大中國際初始原料都來自于中國，我們現(xiàn)在做的就是最后的制劑，而這一部分我們有了前面的國際標(biāo)準(zhǔn)的接軌，為我們奠定了很好的基礎(chǔ)。

所以國內(nèi)的市場同時還有一個就是倒逼，國內(nèi)市場競爭國際化，未來最大的中國的醫(yī)藥市場協(xié)和醫(yī)院和廣州人民醫(yī)院主要用藥的競爭是一百家外國企業(yè)和四千七百家國內(nèi)企業(yè)的競爭，這種競爭也會逼迫我們企業(yè)走向技術(shù)路線。

我們固然需要像國際上美國人都承認(rèn)的一類新藥，當(dāng)前更有意義把現(xiàn)有的16萬多個普藥、仿制藥能不能在這里提高1到和國際水準(zhǔn)來接軌。雖然一夜之間不可能把16萬標(biāo)準(zhǔn)提升，但是能不能通過一年、兩年、五年把這兩百個產(chǎn)品和國際接軌？這樣的接軌是不是代表了我們70%的產(chǎn)品是和國際差不太多。所以在這個方面，包括我們十二五的安全規(guī)劃，我也是這個規(guī)劃參與起草工作，也明確提出來了仿制藥要保證質(zhì)量。

藥監(jiān)局在仿制藥一致性評價中要做“裁判員”

關(guān)于仿制藥的評價我不太相信現(xiàn)在的辦法，交給中轉(zhuǎn)院來做，即使做了75個和16萬個也差老了去了。藥監(jiān)局最應(yīng)該做的建立仿制藥建立參比藥數(shù)據(jù)庫，告訴企業(yè)五年之內(nèi)再注冊的時候你自己決定你按照新的標(biāo)準(zhǔn)，做還是不做？因?yàn)橛泻芏嗟睦系钠髽I(yè)，有五百個文號，一定不會把五百個產(chǎn)品都按照國際標(biāo)準(zhǔn)重新做一遍，但是可能它的十大產(chǎn)品，或者五個產(chǎn)品就完成它的銷售收入和利潤的90%，就一定會自己去做。而藥監(jiān)局最重要的是立標(biāo)桿，然后要企業(yè)動用社會我們有大量的研究機(jī)構(gòu)，有第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)來幫助企業(yè)做這件事，最后藥監(jiān)局通過現(xiàn)場工藝來決定你是真的還是假的，然后來說你是通過評價，還是沒有通過評價。

現(xiàn)在還有一定困難，就是達(dá)到國際標(biāo)準(zhǔn)、完成一致性評價的。定價的給不給政策，招標(biāo)的給不給政策？前一陣應(yīng)邀給江蘇省藥監(jiān)局定價部門做一次講座，在招標(biāo)過程中如何鑒定藥品質(zhì)量，最近看到江蘇招標(biāo)方案我認(rèn)為是比較合理的，大家可以仔細(xì)研究一下。另外支付部門是不是向好人，好的產(chǎn)品給予更多的傾斜。可以說我們國際的這種搞研發(fā)，走向國際的他們經(jīng)驗(yàn)是什么呢？國際仿制藥和國內(nèi)仿制藥可能在研發(fā)上還有一定差異，比如國際上嚴(yán)格意義上的參比制劑，不是對著藥典是對著參比制劑來做，第二生物等效，包括整個設(shè)計、質(zhì)量設(shè)計概念，另外在審評體系也是不同的，整個質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)上也不同。包括我們中國緩釋、控釋，最重要搶在輔料上，輔料進(jìn)入國家標(biāo)準(zhǔn)特別少。所以很多企業(yè)在申報的時候買的是進(jìn)口的輔料，等大批量生產(chǎn)的時候就換成國內(nèi)不知道從哪來的輔料，也沒有錄入國家的標(biāo)準(zhǔn)，沒有藥用標(biāo)準(zhǔn)就用，用完以后既不緩解，也不痛。另外整個資金投入上也是存在很大的差異。

我提出幾個建議，一個加快仿制藥一致性評價，藥監(jiān)局該做的是做裁判員，千萬不要作為運(yùn)動員；最重要建立參評數(shù)據(jù)庫，聯(lián)合其他部委出臺一系列對好質(zhì)量藥品的鼓勵政策。比如剛才講的價格招標(biāo)，包括未來醫(yī)保支付的時候，考慮的是臨床應(yīng)用價值，這個價值肯定是和療效藥掛鉤的。同時我認(rèn)為做仿制藥一致性的評價不要從基本藥物做起，因?yàn)榛舅幬锸袌鼍褪俏灏賯€億，對應(yīng)著兩萬多個億，那占69.2%不做，你非要去做那個最便宜的那個藥，我建議抓大放小。同時學(xué)習(xí)國際經(jīng)驗(yàn)，包括日本的、美國的相關(guān)制度。同時建議完善仿制藥注冊管理辦法，那天去注冊司看到對仿制藥機(jī)制改革調(diào)整，可能有一些有利于我們行業(yè)的。藥品管理，剛才我們專家講藥品管理法的修訂，在修訂過程中比如說專利，我們現(xiàn)在對專利到期兩年才開始受理我們的仿制藥申請，批一個仿制藥要五年，額外相當(dāng)于保護(hù)了國外過期專利又保護(hù)了它三年，美國和國際上不是這樣，你在專利期我仍然受理我的技術(shù)審查，但是我最后上市批價給你，等你過期了一二天我給你一件，你拿走。所有美國都在鼓勵仿制藥企業(yè)去挑戰(zhàn)專利，要把它的專利搞垮，我就可以給你批了。在這個上面，同時也可能會有一個好消息，我再呼吁。我們有部分剛才一百個產(chǎn)品完成歐美日上市許可，同步在中國也在注冊，我曾經(jīng)在內(nèi)部一個會議好幾個部門領(lǐng)導(dǎo)在一起，我舉了一個例子，在歐洲八個國家同步申請上市，批準(zhǔn)上市兩年后中國，人家是仿制藥一報一批，我們是兩報兩批，然后在歐洲八個國家上市兩年以后，我們還一報一批的排隊還差400號。那就說明什么呢？中國人民能好不容易造出來國際水平的好藥，只能給外國人民貢獻(xiàn)，自己中國人民吃不著。所以我在呼吁，現(xiàn)在排隊沒有辦法，藥監(jiān)局審批中心就那一點(diǎn)人。但是當(dāng)美國、歐洲批準(zhǔn)這樣的仿制藥上市了，我們能不能下個月就把這個納入中國審批。因?yàn)樽屇闩?5年，不是審了你五年，四年零九個月排隊，我能不能這樣做一個政策的突破，因?yàn)槟愕膰H水平不是我證明的，是美國FDA證明的，我只是做一個復(fù)合性的審查，你是不是真正按照國際標(biāo)準(zhǔn)，包括未來我對你監(jiān)督的時候不是按你中國藥典，是按照我批準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)，這個標(biāo)準(zhǔn)是什么？是國際接軌的標(biāo)準(zhǔn)。

我也在呼吁盡快出臺《國家藥品質(zhì)量綜合評價指標(biāo)體系》，沒有辦法鑒定誰的質(zhì)量好，誰的質(zhì)量壞的時候，只有唯一辦法誰的價格最低。至于這個指標(biāo)是十個，還是二十個不重要，有五個就比現(xiàn)在所謂假的雙信奉要強(qiáng)很多。中國急需要一個“做好藥，得好報”的機(jī)制，我也支持東北做阿司匹林的企業(yè)，我提了一句話，要讓國民早日吃上國產(chǎn)的“拜阿司匹林”，140年的歷史沒傻，他全球現(xiàn)在也停產(chǎn)，原料是中國，制劑委托貼牌生產(chǎn)是中國新華，但是中國自己的企業(yè)，幾乎沒有人能做出這樣的一個臨床水平的藥，我們是不是應(yīng)該這樣？