在新一輪政府機構改革中，醫(yī)?；鸸芾頇鄽w屬迷霧重重。

以累計結存加上當年籌資粗略估算，截至2012年末，人力資源與社會保障系統(tǒng)管理的醫(yī)保資金規(guī)模近1.2萬億元，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會(下簡稱“衛(wèi)計委”)系統(tǒng)管理的新農合資金接近3000億元，兩者相差懸殊。

3月10日，時任國務委員兼國務院秘書長馬凱在全國“兩會”上明確三大醫(yī)保“由一個部門承擔”。

一時間，人社系統(tǒng)接管新農合被認為鐵板釘釘。

但衛(wèi)計委系統(tǒng)方面并不甘心。就在全國“兩會”之后，以農工民主黨中央主席、原衛(wèi)生部部長陳竺為首，多位重量級人物或上書高層或是直接表態(tài)，鼓吹由衛(wèi)計委系統(tǒng)“一手托兩家”(即既管醫(yī)療機構又管醫(yī)?；?，使得原本明朗的改革傾向出現(xiàn)了微妙的變化。

衛(wèi)計委新的領導班子已就位，但包括衛(wèi)計委職能在內的“三定”方案具體內容仍未對社會公布。此前的5月6日國務院常務會議在談到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時，也只是籠統(tǒng)地提出“整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理職能”，沒有提及引人矚目的醫(yī)保管理部門合并一事。

顯然，總計1.5萬億元的醫(yī)保資金管理權歸屬仍待確定。

衛(wèi)計委“逆襲”

醫(yī)?；鸸芾恚松绾托l(wèi)生部門各有涉及，且前者體量明顯大于后者。

人社部統(tǒng)計公報顯示，截至2011年末，全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結存3518億元，個人賬戶累計結存2165億元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y存497億元，總計6180億元;而同期新農合基金累計結余不到750億元。

由于缺乏最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，無法確知目前人社系統(tǒng)管理的醫(yī)保資金總額。但以2011年全國職工醫(yī)保基金收入4945億元、全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金收入594億元為參照，假設2012年的籌資與之相當，基金結存加當年基金收入，則保守估算截至2012年末，人社系統(tǒng)管理的醫(yī)保資金為1.2萬億元。

2011年，全國新農合當年籌資總額為2047.57億元。同樣按照上述辦法估算，截至2012年末，衛(wèi)計委系統(tǒng)管理的新農合資金總量接近3000億元。

因此全國醫(yī)保資金總規(guī)模約1.5萬億元。

在籌資水平上，體量最大的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保遠超過新農合。以上海為例，2012年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的年均籌資已超過7000元，而新農合的平均籌資水平只有1100元。在保障待遇上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農合也有差別。

本報還了解到，90%的地區(qū)從一開始，就把城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饎潥w人社系統(tǒng)管理，加重了醫(yī)?；鸸芾頇嗟娜松缦到y(tǒng)砝碼。

在上述局面下提出醫(yī)保管理權合并，由人社系統(tǒng)接管新農合被認為幾乎是“板上釘釘”。然而衛(wèi)計委系統(tǒng)及其擁躉，卻在全國“兩會”后突然發(fā)動了“逆襲”。

有不便具名的知情人士透露，履新不久的農工民主黨中央主席陳竺上書高層，重申他在擔任原衛(wèi)生部部長時期“一手托兩家”的觀點，力陳其利。該建議獲批“組織討論”，但高層并無傾向性意見。

無獨有偶，世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍也給高層寫信，稱贊新農合制度，并建議“一手托兩家”。

衛(wèi)計委反對把醫(yī)保交由人社部門統(tǒng)一管理，還有一個看似相當有“殺傷力”的理由，即人社部門推行的總額預付制度造成推諉病人，激化醫(yī)患矛盾。

到底醫(yī)保管理權落在哪個部門?考慮到改革成本的問題，中編辦一連組織了三場專家討論會，邀集國內社保、醫(yī)保等領域的專家征詢意見。“會上吵得很厲害”，知情者透露。

不僅如此，中編辦還火速派人進行實地調研，其中包括全國醫(yī)保試點城市江蘇鎮(zhèn)江，廣泛聽取各方意見。

人社系統(tǒng)回應

根據(jù)國務院規(guī)定，醫(yī)保管理部門整合限期于2013年6月底前完成。在最后關頭，和衛(wèi)計委一樣，人社部也分頭組織專家論證會，抓緊最后的時機表達己方觀點。

在中國醫(yī)療保險研究會會長王東進看來，“一手托兩家”并不像說的那么好。由于新農合在省市沒有經(jīng)辦機構，只能依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，“公共衛(wèi)生經(jīng)費、專項經(jīng)費等搞成一勺燴，還說這是資金綜合運用，還認為這是優(yōu)勢”。王東進透露，天津市分管副市長就曾表示，新農合“一堆亂帳，沒法清理”。

據(jù)知情者透露，衛(wèi)計委遞交高層的報告稱，國際上70%以上的國家由衛(wèi)生部門管醫(yī)保經(jīng)辦;而人社部門提供了幾乎完全相反的證據(jù)。中編辦只能另選第三方部門重新調查。

曾參加中編辦第二次征求意見的專家、首都經(jīng)貿大學勞動與社會保障系主任朱俊生教授認為，國外的衛(wèi)生部和醫(yī)院不存在隸屬關系，可以發(fā)揮衛(wèi)生行政部門的優(yōu)勢，但是國內衛(wèi)生行政部門管辦不分，存在角色沖突。

中國人民大學勞動人事學院教授鄭功成指出，人社部門跟醫(yī)院沒有職責利益關系，更能夠代表需方與供方進行平等協(xié)商，有效監(jiān)督以維護參保人的權益，推動服務質量的改善。

“醫(yī)保是保險型的制度安排，不是公款福利性制度安排。衛(wèi)生部門和公立醫(yī)院的利益鏈條不切斷，很難贏得信任”，鄭功成說。

在人社部門的專家會議上，王東進表示，他在任期間所經(jīng)歷的六任分管副總理都非常明確：勞動保障部來管醫(yī)保。他介紹，全世界只要是搞保險的國家，基本上都是用第三方的監(jiān)督方式。

王說，由人社部門統(tǒng)一管理醫(yī)保，也符合發(fā)展的方向。一方面，人社部門正在搞“社?？?rdquo;，五險合一，全國通行。其中醫(yī)療保險與工傷險、生育險聯(lián)系最緊密，如果醫(yī)保部分被拿走，整個保障系統(tǒng)無疑將被肢解。

另一方面，從醫(yī)保制度并軌的大趨勢看，未來占主流的應該是高制度合并低制度，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保整合兼容新農合。

中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨證實，根據(jù)他自己的調研，醫(yī)保制度城鄉(xiāng)整合以后一般由人社部門來管，江蘇太倉、四川成都、廣東東莞都是如此，“而且這是地方的自發(fā)選擇”。

據(jù)統(tǒng)計，目前全國有6個省份、28個地級市和79個縣的新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合，并劃歸人社部門管理。

對于衛(wèi)生部門對總額預付制度的詬病，長期研究醫(yī)改的中國社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，是醫(yī)院不恰當?shù)貙訉臃纸庵笜?，造成總額預付制度在執(zhí)行中被異化，這恰恰說明衛(wèi)生行政部門治下的公立醫(yī)院缺乏專業(yè)化的管理能力。

“管1000個醫(yī)生的醫(yī)院，給你10億醫(yī)?；鹉銢]用好;管全國270萬醫(yī)生，給你7000億資金，你就能用好，為什么?!”

也有第三種意見。鎮(zhèn)江衛(wèi)生局局長林楓5月11日對本報表示，他認為最好的辦法就是人社和衛(wèi)計委兩大系統(tǒng)合并，“一級預算在人社，二級預算在衛(wèi)生”，曾擔任過醫(yī)保局局長的林楓向中編辦調研組直陳己見。

制度再檢討

醫(yī)保管理權的歸屬至少涉及三個問題：醫(yī)保經(jīng)辦、監(jiān)管和政策制訂。三大醫(yī)保制度管理并軌，將無可避免地面對制度福利性與效率的統(tǒng)籌協(xié)調。

全國人大常委會財經(jīng)委副主任烏日圖指出，現(xiàn)在醫(yī)保的福利性越來越強，有些地方報銷比例達到95%，顯示了政府過多地把保險制度向福利制度發(fā)展。

高福利性的基本醫(yī)保還對商業(yè)補充醫(yī)保產(chǎn)生擠出效應。廣東省東莞市社會保障局副局長張亞林告訴記者，當?shù)卦谠O計大病醫(yī)保制度時作過一個測算，住院實際自負費用超過當?shù)剞r民年均純收入(2.9萬元)2倍的參保人，只占千分之1.2，“商業(yè)醫(yī)保幾乎沒有空間”。

“本來是保險制度，卻逐步向福利性的公費醫(yī)療制度回歸，照這樣發(fā)展下去，保險基石遲早要被破壞”，烏日圖指出，世界各國醫(yī)保發(fā)展的經(jīng)驗都是在第三方支付方面做文章，而“我們走的路是逆向的”。

烏日圖認為，醫(yī)保存在制度性錯位，更多地發(fā)揮了保障性作用，但是購買服務作用發(fā)揮得比較有限，比如談判力不強。

此外，人社系統(tǒng)雖然多出10年醫(yī)保管理經(jīng)驗，但其管理水平亦遭受質疑。人社部邀請來的專家就在座談會上直言：不止一次遇到公立醫(yī)院承認虛掛病床——“兩大系統(tǒng)管得都不好，人社對醫(yī)保的管理也存在問題”。

“其實讓人社來管，讓衛(wèi)計委來管，都管不好，因為這是一個公立醫(yī)院壟斷的格局”，朱恒鵬指出，醫(yī)保付費方式發(fā)揮作用的很重要前提，就是其有選擇權，你干不好，我明年不用你了，而現(xiàn)在的公立醫(yī)院，什么樣的付費方式都管不住它。

“管辦不分、醫(yī)療體制沒有理順，所有醫(yī)保付費方式都不能發(fā)揮有效作用”，朱恒鵬說。