公立醫(yī)院收入主要有以下4個(gè)部分：醫(yī)療服務(wù)收入、檢查收入、藥品耗材收入和財(cái)政補(bǔ)貼。顯然，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，指的是藥品收益不再是醫(yī)院補(bǔ)償資金來源。政策意圖顯然不是用檢查和耗材收入替代藥品收入，那剩下的補(bǔ)償資金來源就只有增加醫(yī)療服務(wù)收入和增加財(cái)政補(bǔ)貼了。

通過增加財(cái)政補(bǔ)貼來消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”是過去三年基層醫(yī)改的思路，基本藥物零差價(jià)制度也是這個(gè)思路，但是這個(gè)做法有待商榷，部分原因是地方政府、沒有意愿也沒有能力增加財(cái)政補(bǔ)貼，根本原因則是財(cái)政養(yǎng)醫(yī)導(dǎo)致論資排輩的平均主義大鍋飯分配制度，顯著降低了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，加劇了城鄉(xiāng)居民的看病難的困境。新的縣級(jí)公立醫(yī)院改革方案不再要求由財(cái)政來負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員的薪酬，因此，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”就需要配套方案，以提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和改革醫(yī)保付費(fèi)方式。

大致說來，若要真正破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，按照目前的水平，醫(yī)院的藥品收入大致還應(yīng)擠壓掉40%左右（15%+返利+回扣）的水分。與此同時(shí)，總體上醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)要大致翻一番左右，才能真正實(shí)現(xiàn)“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。

需要指出的是，醫(yī)院這種收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整，并不會(huì)增加患者和醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)院收入的這種“平移”意味著公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的根本性變化，意味著公立醫(yī)院收入開始走向規(guī)范化和透明化，問題是醫(yī)務(wù)人員收入部分能否同樣走向規(guī)范化和透明化？進(jìn)一步的問題是，公立醫(yī)院能否真正獲得收入分配自主權(quán)和必須與之配套的用人自主權(quán)，以建立規(guī)范透明的“多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”制度。而如果醫(yī)院的實(shí)際收入分配走向了論資排輩的平均主義大鍋飯制度，醫(yī)院如何保證效率？

基于同樣的道理，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革也會(huì)遭遇類似困境?？傤~預(yù)付、DRGs、按人頭付費(fèi)等新型醫(yī)保付費(fèi)方式的基本原理是，在保持醫(yī)院總收入水平不下降的條件下激勵(lì)醫(yī)院及其醫(yī)生盡可能減少不必要的浪費(fèi)，控制醫(yī)療成本。問題是，這些由醫(yī)生努力降低成本增加的盈余可以全部分配給醫(yī)務(wù)人員嗎？能形成公開透明的收入差距嗎？如果答案是不能，那醫(yī)生為什么要以犧牲自己的回扣收入為代價(jià)（醫(yī)院則以犧牲返利為代價(jià)）來降低藥品和耗材費(fèi)用呢？如果醫(yī)生和醫(yī)院沒有降低醫(yī)藥成本的動(dòng)力，新型醫(yī)保付費(fèi)方式改革又有什么意義？

也就是說，若要新型醫(yī)保付費(fèi)方式有效發(fā)揮作用，有賴于公立醫(yī)院收入分配制度的改革，這同樣面臨前述醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高帶來的一系列問題。這就涉及到了更深入一步的問題：如何建立和完善公立醫(yī)院法人治理機(jī)制？

上述問題最后都?xì)w結(jié)為一個(gè)問題，我們能夠在公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務(wù)供給的條件下完成上面的改革嗎？