藥品流通中一度被明令禁止的“二次議價(jià)”將重獲放開。確切消息稱，一份由國務(wù)院醫(yī)改辦重新起草的藥品流通體制改革方案，提出以“二次議價(jià)”把公立醫(yī)院長期存在的藥品“暗扣”翻明；并探討在醫(yī)保支付方式改革的配合下，推動(dòng)醫(yī)院合理用藥。

　　雖然上述方案仍在各部委調(diào)研，地方上已開始迫不及待地行動(dòng)江蘇省已率先在縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)中，允許在省級(jí)招標(biāo)的基礎(chǔ)上，由政府部門與藥品生產(chǎn)及流通企業(yè)進(jìn)行談判，達(dá)成“惠利”協(xié)議。先行一步的常熟市，已于11月初啟動(dòng)這項(xiàng)工作。

　　蘇南另一家縣級(jí)醫(yī)院人士直言，醫(yī)院期盼放開“二次議價(jià)”，是希望相關(guān)操作和收入都能合法化，但此舉不太可能觸及醫(yī)院既有利益格局和管理體制。這也是“二次議價(jià)”至今備受爭(zhēng)議的原因，反對(duì)者認(rèn)為放開之舉只會(huì)增加藥品流通領(lǐng)域的混亂。

　　但支持者如北大顧昕認(rèn)為，在藥品集中招標(biāo)制度不變的前提下，“至少會(huì)矯正"醫(yī)院喜歡高價(jià)藥"的激勵(lì)扭曲”。

　　從收到放

　　“二次議價(jià)”的經(jīng)典操作，當(dāng)屬被奉為“閔行模式”的上海市閔行區(qū)有關(guān)實(shí)踐：由區(qū)藥招辦牽頭，組織區(qū)屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“量?jī)r(jià)掛鉤”、壓縮回款時(shí)間等為條件，與藥品廠商和供應(yīng)商講價(jià)，再由政府部門把這部分利潤通過績(jī)效考核的方式返還醫(yī)院。

　　2010年，衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2010]64號(hào)，簡(jiǎn)稱“64號(hào)文”）明文規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購銷藥品，不得進(jìn)行“二次議價(jià)”。

　　毋庸諱言，“二次議價(jià)”在現(xiàn)實(shí)中屢禁不止。“招標(biāo)者不是采購者，量?jī)r(jià)

　　掛鉤就是一句空話。所以省里面招什么，醫(yī)院就不用什么，這種情況導(dǎo)致醫(yī)院自己搞二次招標(biāo)二次議價(jià)的空間很大”，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任高解春一針見血指出。

　　醫(yī)院對(duì)此也頗有微辭：“各家采購量不一樣，當(dāng)然應(yīng)該允許談價(jià)錢，”前述蘇南某縣醫(yī)院的人士說。

　　常熟此次先行先試的政策依據(jù)，是《江蘇省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)[2012]167號(hào)），文件中有關(guān)補(bǔ)償機(jī)制改革的部分，明確“建立藥品量?jī)r(jià)掛鉤、招采合一的集中招標(biāo)采購機(jī)制”，“建立政府、部門與藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)談判機(jī)制，合理壓縮藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)利潤，用于發(fā)展醫(yī)療事業(yè)”。

　　常熟市的相關(guān)文件據(jù)此規(guī)定，衛(wèi)生局受政府委托，以“折扣”形式與藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)進(jìn)行“惠利采購談判”，對(duì)價(jià)則是壓縮回款時(shí)間：衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不超過30天，二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過60天。

　　據(jù)悉，江蘇省將在所有縣級(jí)公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行這項(xiàng)政策。江蘇省醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)的一位負(fù)責(zé)人透露，根據(jù)藥品品種的不同，各地要求藥企惠利的幅度可能在6-10個(gè)點(diǎn)不等。

　　不徹底的改革

　　“流通企業(yè)會(huì)兩頭受氣”，江蘇省醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)的這位負(fù)責(zé)人如此預(yù)判“二次議價(jià)”放開的結(jié)果。她告訴記者，藥品生產(chǎn)企業(yè)一直在價(jià)格上給流通企業(yè)施壓，“二次議價(jià)”后讓給醫(yī)院的利潤空間，肯定還是會(huì)從流通環(huán)節(jié)擠壓。

　　一位曾長期供職于大型藥品流通企業(yè)的資深業(yè)界人士對(duì)記者表示，藥品流通環(huán)節(jié)的利潤空間既定，放開“二次議價(jià)”有可能引發(fā)醫(yī)院內(nèi)部利益分配格局的改變，如果能輔以醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革，或?qū)⒂|及現(xiàn)有體制的弊端。

　　但醫(yī)院方面的信息顯示，上述設(shè)想過于理想化。前述蘇南某縣級(jí)醫(yī)院人士對(duì)記者表示，“二次議價(jià)”不會(huì)減少醫(yī)生的灰色收入，也不可能改變醫(yī)院既有的利益格局，“醫(yī)藥代表之間要相互競(jìng)爭(zhēng)，不可能不給醫(yī)生回扣，當(dāng)然醫(yī)院方面也會(huì)掌握分寸”。這種局面也是反對(duì)派的最大理由：在公立醫(yī)院占據(jù)絕對(duì)強(qiáng)勢(shì)的情況下，放開“二次議價(jià)”只會(huì)進(jìn)一步引發(fā)藥品流通過程的混亂，而不能破解醫(yī)藥分開的老問題。

　　此外，常熟的方案中寫明嚴(yán)控進(jìn)口、合資藥品的使用比例，“原則上不得超過藥品總金額的12%”，被人詬病行政干預(yù)市場(chǎng)行為。

　　嚴(yán)格說來，甚至前述江蘇省對(duì)放開“二次議價(jià)”的操作設(shè)想，也有違《中華人民共和國招投標(biāo)法》。該法規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)是招標(biāo)采購的行為主體，可委托招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)開展招標(biāo)采購，招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)……與行政機(jī)關(guān)不得存在隸屬關(guān)系或其他利益關(guān)系。”

　　盡管如此，北大政府管理學(xué)院教授顧昕仍然認(rèn)為，放開“二次議價(jià)”有積極意義，至少會(huì)改變醫(yī)院喜歡高價(jià)藥的激勵(lì)扭曲；而藥價(jià)降低無疑為提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格留出了空間。

　　中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長于明德認(rèn)為，禁止醫(yī)院“二次議價(jià)”遏制了企業(yè)進(jìn)行公開透明的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，隱性利益鏈條使得藥價(jià)虛高、濫用藥、看病貴、醫(yī)患關(guān)系緊張等問題日趨嚴(yán)重。

　　但他同時(shí)指出，從長遠(yuǎn)看放開醫(yī)院議價(jià)的同時(shí)必須取消政府統(tǒng)一招標(biāo)制度，讓醫(yī)院或醫(yī)療保險(xiǎn)自主議價(jià)，這將有利于醫(yī)院追求質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品，有利于醫(yī)生的服務(wù)價(jià)值得到合理的回報(bào)，也將有利于醫(yī)?？刭M(fèi)。“推行多年以來，招標(biāo)已經(jīng)面目全非。”于明德說。