“70%的病人是不需要到大醫(yī)院擠著看病，基本上是普通疾病，而非疑難重癥，在社區(qū)就能解決。”這種看病“亂象”得到了大多數(shù)人認(rèn)同。但是，實(shí)際情況卻是，生病了，人們還是蜂擁至大醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然門可羅雀。

看病亂，是我國(guó)長(zhǎng)期存在的醫(yī)療體制弊端。大醫(yī)院用最優(yōu)質(zhì)、最稀缺的醫(yī)療資源，來對(duì)付大量的常見病和多發(fā)病，高級(jí)專家干了社區(qū)醫(yī)生的活。大病到大醫(yī)院，小病到社區(qū)解決，這是醫(yī)改提出的目標(biāo)，作為實(shí)現(xiàn)手段，分級(jí)診療制度被寄予厚望，但因不好操作遲遲“分”不起來。

那么，分級(jí)診療到底卡在哪兒?有無良方使其良性運(yùn)轉(zhuǎn)，繼而推動(dòng)醫(yī)改前行?9月6日，由人民網(wǎng)、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)、衛(wèi)生部新聞宣傳中心和溫州醫(yī)科大學(xué)共同主辦的第十屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)高層論壇上，與會(huì)代表對(duì)以上話題進(jìn)行深入探討。

中國(guó)病人過度自由

機(jī)制讓大醫(yī)院希望病人越多越好

與會(huì)嘉賓認(rèn)為，病人的過度自由給“看病亂”提供了便利。

“多少病人該到三甲醫(yī)院來，多少病人不該來，我不知道。但我敢說，所有來我醫(yī)院看病的，沒有一個(gè)是我強(qiáng)迫他的。就醫(yī)的選擇權(quán)是病人的基本權(quán)利，在這種自主權(quán)充分行使時(shí)，就有一些亂象。”浙江臺(tái)州恩澤醫(yī)療集團(tuán)主任陳海嘯說。

持類似觀點(diǎn)的還有北京大學(xué)第一醫(yī)院院長(zhǎng)劉玉村。“國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展走了一條雙軌制，既有市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，也有計(jì)劃的部分。而在看病就醫(yī)方面，則是完全的市場(chǎng)化。病人是完全自由的，愿意到北京就到北京，愿意到上海就到上海。”他認(rèn)為，如果沒有很好的手段控制病人的流向，那么想實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療是不可能的。

北大縱橫管理咨詢集團(tuán)咨詢師王宏志認(rèn)為，當(dāng)前病人過度自由，與其定價(jià)有關(guān)。“這就像五星級(jí)酒店和路邊小攤，一樣的定價(jià)，不一樣的服務(wù)和質(zhì)量，我們當(dāng)然會(huì)選擇五星級(jí)酒店。”

一方面，病人想跑大醫(yī)院，另一方面，大醫(yī)院也希望病人越來越多。

在院長(zhǎng)論壇上，劉玉村坦言，“大醫(yī)院里面其實(shí)已經(jīng)很亂了，但我希望病人越來越多，因?yàn)檫@是我們醫(yī)生的職業(yè)需要。”

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院院長(zhǎng)陳仲強(qiáng)更是直言不諱：“病人多了，院長(zhǎng)雖然腦袋大，但心里樂，因?yàn)檫@是收入的來源，是維持醫(yī)院發(fā)展的經(jīng)費(fèi)。沒有病人的時(shí)候院長(zhǎng)更頭疼。”

北京大學(xué)第三醫(yī)院黨委書記金昌曉也同意這一說法，“其實(shí)在我們大醫(yī)院，你看的病越簡(jiǎn)單，可能利潤(rùn)會(huì)越高。越疑難越復(fù)雜，可能利潤(rùn)越低。我們?cè)敢飧嗖∪藖?，累一點(diǎn)、苦一點(diǎn)都沒有關(guān)系。”

同時(shí)，院長(zhǎng)們也指出，造成這一現(xiàn)象的根本原因還是體制機(jī)制的問題。

“我也希望像國(guó)外那樣的，病人少一點(diǎn)，安安靜靜，每天踏踏實(shí)實(shí)好好看幾個(gè)病人，多好啊。但是費(fèi)用怎么解決?所以，病人來，院長(zhǎng)高興，科室高興，這是機(jī)制驅(qū)使下來的結(jié)果。”陳仲強(qiáng)說。

當(dāng)前，國(guó)家對(duì)于大醫(yī)院的要求越來越高，例如核磁X光2小時(shí)出報(bào)告，檢驗(yàn)4個(gè)小時(shí)，大的檢查要48個(gè)小時(shí)，排隊(duì)不能超過10分鐘等等。這些措施使得大醫(yī)院越來越方便，加上醫(yī)療實(shí)力雄厚，質(zhì)量過硬，價(jià)格又不比社區(qū)貴多少，患者便蜂擁而至。

事實(shí)也的確如此。近年來，全國(guó)的門診量在增多。而就比例而言，大醫(yī)院的增幅比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于社區(qū)醫(yī)院。

金昌曉認(rèn)為，現(xiàn)有的政策設(shè)計(jì)和理想追求有很多矛盾。正如陳仲強(qiáng)所說，這樣的政策導(dǎo)向，也使得大醫(yī)院的吸引力更強(qiáng)。“搞得越方便，服務(wù)得越好，就越上大醫(yī)院。這是導(dǎo)向的結(jié)果。我認(rèn)為，政策主導(dǎo)的和我們想要做的不符合，現(xiàn)在有點(diǎn)亂。”

大病小病難分辨

醫(yī)療配置迥異讓老百姓直奔三甲

盡管有諸多不利因素，業(yè)內(nèi)還是普遍認(rèn)為，分級(jí)診療是一個(gè)發(fā)展方向。

“我覺得最終要走這一條路，第一方便患者，第二控制費(fèi)用。國(guó)外十幾年走過來的，有必然的道理。”陳仲強(qiáng)說。

劉玉村指出，分級(jí)診療現(xiàn)在是政府提倡、全民共識(shí)，理想很“豐滿”，但現(xiàn)實(shí)卻“骨感”。首要問題是，疾病難以分級(jí)。“真地分辨出哪個(gè)病人的感冒要到北大，哪個(gè)要在鄉(xiāng)村，很難。”他舉例說，自己所在的北大第一醫(yī)院有一位45歲的康復(fù)師，不久前感冒，隨后合并心肌炎，心肌酶上千，多臟器衰竭，最后不幸去世。

他認(rèn)為，雖然說國(guó)家鼓勵(lì)“小病在社區(qū)，中病在一二級(jí)，大病在三級(jí)，疑難病在三甲”，但是，誰能分辨出哪些是大病，哪些是小病?計(jì)劃的時(shí)候可以把什么都能分得很細(xì)，但是唯獨(dú)病人看病不能用計(jì)劃的辦法去安排病人。這也是分級(jí)診療難以實(shí)施的癥結(jié)所在。

“有人說，三甲醫(yī)院70%的病人是不需要到三甲看病的，但是病人為什么會(huì)去呢?第一，與老百姓對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握程度有關(guān);第二，與醫(yī)療資源的配置有關(guān)。”陳海嘯說。

對(duì)此，長(zhǎng)期從事醫(yī)療衛(wèi)生報(bào)道的人民日?qǐng)?bào)高級(jí)記者白劍峰表示認(rèn)同。“我們國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生資源呈現(xiàn)倒金字塔結(jié)構(gòu)，80%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大醫(yī)院，基層實(shí)力薄弱，而大醫(yī)院又便宜又好，誰不愿意去呢。”他舉例說，有一些患者，為了確診自己的病情，特地掛三個(gè)號(hào)，聽聽三個(gè)醫(yī)生的說法，相互印證。這就是典型的由于不信任醫(yī)生的水平而造成的醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

陳仲強(qiáng)也認(rèn)為，在基層醫(yī)院的技術(shù)水準(zhǔn)難以達(dá)到比較高的層次的情況下，分級(jí)診療要實(shí)施只是一句空話。他建議，在當(dāng)前情況下，可以讓大醫(yī)院直接管理周邊的社區(qū)醫(yī)院，由它直接負(fù)責(zé)若干社區(qū)醫(yī)院的管理和協(xié)調(diào)，會(huì)對(duì)整個(gè)區(qū)域的病人分流產(chǎn)生較好的作用。“也可以算是一種小的醫(yī)聯(lián)體、共同體吧，讓政府從社區(qū)后退，整個(gè)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的分層醫(yī)療、分級(jí)管理。”他說。

經(jīng)濟(jì)杠桿有助分級(jí)

培養(yǎng)優(yōu)秀的基層醫(yī)生仍是最關(guān)鍵因素

那么，面對(duì)重重困難，分級(jí)診療應(yīng)該如何實(shí)行呢?有哪些可行的辦法?

據(jù)王宏志介紹，一項(xiàng)問卷調(diào)查顯示，不同的定價(jià)水平會(huì)影響患者的選擇。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)每提高一元，去該院就診的患者就會(huì)降低4.1%。雖然這項(xiàng)調(diào)查僅限于二級(jí)醫(yī)院，可能不適應(yīng)于三甲醫(yī)院，而且價(jià)格影響的范圍也有限，這可以提示我們，選用經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)節(jié)病人的流向。

劉玉村認(rèn)為，可以利用經(jīng)濟(jì)手段進(jìn)行調(diào)節(jié)。“在病人背后給他支付錢的人，才能引導(dǎo)他去哪里看病。我給你付錢，你要不聽我的，你自己愿意去哪就去哪，但是錢你自己付。我覺得，現(xiàn)在用醫(yī)保制度來控制病人的流向是合適的。”

金昌曉也認(rèn)為，就現(xiàn)在來看，醫(yī)保是一個(gè)杠桿。拿掉這個(gè)杠桿，很多事情我們都做不下去。

“從經(jīng)濟(jì)學(xué)上講，如果要是由第三方付費(fèi)，它必須要按照級(jí)別去看病，按照病種去付費(fèi)，或者按照人口去付費(fèi)，因?yàn)榈谌讲粫?huì)拿很多的錢讓醫(yī)療單位去隨意過度醫(yī)療，去給它浪費(fèi)掉。”吉林省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管處處長(zhǎng)張?zhí)煨裾J(rèn)為：“公立醫(yī)院改革中，醫(yī)保的付費(fèi)機(jī)制改革是最有力的。如果還是按項(xiàng)目付費(fèi)，中國(guó)的醫(yī)改將永無寧日。”

張?zhí)煨裾f：“分級(jí)診療應(yīng)該是很準(zhǔn)確的把某一個(gè)患某種疾病的人，包括年齡、性別、嚴(yán)重程度，定位到某一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)去看。這要求的醫(yī)保系統(tǒng)有相應(yīng)的措施，用醫(yī)保報(bào)銷的杠桿去引導(dǎo)群眾到相應(yīng)的層次去。”同時(shí)，他也指出，隨著社會(huì)的發(fā)展，未來可以把醫(yī)保和新農(nóng)合作為基本醫(yī)療的付費(fèi)方式，還可以有商業(yè)保險(xiǎn)付費(fèi)機(jī)制和自費(fèi)付費(fèi)機(jī)制，這樣的一個(gè)體系能夠滿足不同人群的需求。

“光靠經(jīng)濟(jì)杠桿肯定不夠。出臺(tái)一個(gè)分級(jí)診療的報(bào)銷制度很容易，但基層醫(yī)療水平不提高，人們還是會(huì)到大醫(yī)院去。”陳海嘯認(rèn)為，“醫(yī)療消費(fèi)永遠(yuǎn)是趨高的，因?yàn)樯菬o價(jià)的。”

白劍峰也指出，人在生命和金錢面前，為了挽救生命，往往是不惜錢的，單純的經(jīng)濟(jì)杠桿確實(shí)不起作用。而且，如果把報(bào)銷比例拉得很開，大醫(yī)院不能報(bào)銷，也只有社會(huì)中的“VIP”可以消費(fèi)得起，那就會(huì)造成一種新的社會(huì)不公平了。

“分級(jí)診療不是限制患者，而是有序、快捷、方便、低耗、有效。”蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院院長(zhǎng)崔虎認(rèn)為，必須建立完善的信息化的管理，方便病人能夠就地得到高水平專家的指導(dǎo)。

“做好醫(yī)院的事，最重要的兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，一個(gè)是錢，一個(gè)是人。資金投入的越多，就越容易促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展。而更重要的因素是人。”劉玉村認(rèn)為，目前的基層，缺乏讓老百姓信得過、愛得上的家庭醫(yī)生。

正如金昌曉所說：“中國(guó)原來一直是熟人的社會(huì)，后來我們轉(zhuǎn)型了，大家變得相互不認(rèn)識(shí)，我覺得還要回到熟人社會(huì)里面去。所以，分級(jí)診療還是要先做好家庭醫(yī)生。”

“建立家庭醫(yī)生制度以后，有一批信得過的優(yōu)秀社區(qū)醫(yī)生讓病人留在基層，形成良性的有序就醫(yī)。前提是要讓醫(yī)生成為自由人，通過醫(yī)生身份的變革，每一個(gè)醫(yī)生都可以在自己的家門口自由地執(zhí)業(yè)。”白劍峰說。

而北京大學(xué)法學(xué)院教授、北京大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)研究中心主任孫東東認(rèn)為，“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)固然好，但是現(xiàn)在哪個(gè)醫(yī)生敢出去辦私人診所?現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)境太惡劣。分級(jí)診療必須要從上而下，必須等執(zhí)業(yè)醫(yī)師法修改了、醫(yī)保制度完善了、病人科普都到位了、理性了，分級(jí)診療的夢(mèng)才能真正實(shí)現(xiàn)。”

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委新聞發(fā)言人毛群安認(rèn)為，實(shí)施分級(jí)診療，改變公眾的就醫(yī)習(xí)慣，這對(duì)于我們是一個(gè)挑戰(zhàn)。“要讓老百姓理解，合理的流動(dòng)可以最大化的發(fā)揮醫(yī)療資源的效果。要講清這個(gè)道理，而不僅僅是通過一兩個(gè)硬性的政策，否則反而會(huì)激化醫(yī)患之間的矛盾。”