藥品回扣的根源在于“以藥補(bǔ)醫(yī)”。為解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”，近年來各地進(jìn)行了多種形式的“醫(yī)藥分開”探索，概括起來有4種主要模式——取消藥品加成，藥品零差率銷售；醫(yī)院收支兩條線管理；藥房從醫(yī)院中剝離；支付方式改革，推行按病種、人頭付費(fèi)和總額預(yù)付。

取消加成未觸“面下收入”根本

取消加成，零差率銷售，是目前醫(yī)改的導(dǎo)向，幾乎成了“醫(yī)藥分開”的標(biāo)簽。在新醫(yī)改方案、公立醫(yī)院改革方案、縣級醫(yī)院改革指導(dǎo)意見、基本藥物制度等各文件中，均提出了這樣的要求。基藥制度實(shí)施后，目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全部采用此方式，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的改革方案中也采用了此政策。最近北京“醫(yī)藥分開”改革的基本思路同樣確定為取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，實(shí)行藥品耗材統(tǒng)一采購；深圳、上海等地也是如此。

筆者以為，這樣做只是解決了表面上的“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題，切斷了藥品明收入與醫(yī)院的關(guān)系，看起來很美，但對醫(yī)院和醫(yī)生的暗收入問題根本沒觸及，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制仍存在。

收支兩條線擋不住“暗流”

目前收支兩條線有兩種方式：一是全額收支兩條線，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入全部上繳政府，其支出全部由政府下?lián)?；二是差額收支兩條線，政府對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“核定收支、以收定支、超收上繳、差額補(bǔ)助”的財(cái)務(wù)管理方式。

衛(wèi)生部、財(cái)政部《醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法》規(guī)定，“醫(yī)院藥品收入扣除藥品支出后的純收入即藥品收支結(jié)余，實(shí)行收支兩條線管理。醫(yī)院藥品收支結(jié)余上交衛(wèi)生行政部門，統(tǒng)一繳存財(cái)政社會保障基金專戶，經(jīng)考核后，統(tǒng)籌安排，合理返還。”目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、部分縣級以下醫(yī)院采用的就是這種方法。蕪湖公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開”改革試點(diǎn)最初采用的也是收支兩條線，目前變?yōu)?ldquo;藥品零加成”，即醫(yī)院以中標(biāo)價供應(yīng)藥品，票面上沒有加成，但藥品供應(yīng)企業(yè)要給醫(yī)院20%的增值服務(wù)費(fèi)。

推行收支兩條線是為切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入與人員收入的關(guān)聯(lián)，終結(jié)“以藥補(bǔ)醫(yī)”，這實(shí)際上加強(qiáng)了衛(wèi)生部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理，與“管辦分開”的醫(yī)改大原則背道而馳，看似切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品的利益關(guān)系，實(shí)則明的部分通過差額補(bǔ)助進(jìn)行了返還，只是多了一個衛(wèi)生系統(tǒng)分配的程序，暗的部分依然存在。

藥房不能只在形式上剝離

藥房從醫(yī)院剝離分為兩種類型：一是政府行政性地將藥房從醫(yī)院劃分出來，藥品的差價收入由政府統(tǒng)籌補(bǔ)給醫(yī)院。如蕪湖模式中藥房不歸醫(yī)院管理，人員也徹底從醫(yī)院分離，但實(shí)踐問題較多，蕪湖新模式放棄了這一做法；二是醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈運(yùn)營管理服務(wù)外包，即藥房由商業(yè)公司托管，醫(yī)院以談判的方式與托管商業(yè)公司確定藥品的補(bǔ)償，此種模式目前在各地采用得較多，且有進(jìn)一步擴(kuò)大的趨勢，如南京藥房托管模式。

藥房獨(dú)立試圖通過醫(yī)院不再進(jìn)行藥房的管理，切斷醫(yī)院與藥品的關(guān)系，從而實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開”。藥房形式上從醫(yī)院分離，但沒有改變醫(yī)院從藥品上獲得收益，也沒有改變大處方、不合理用藥的激勵機(jī)制。近年來的藥房托管中，醫(yī)院從托管商業(yè)公司獲得的返利在20%~30%不等且逐漸攀升，個別已接近50%，雖然個別地區(qū)采用了醫(yī)院和托管公司共同出資一定比例讓利患者的行動，但醫(yī)院仍是藥品最大獲利者，且遠(yuǎn)高于物價部門設(shè)定的15%比例；醫(yī)生通過處方藥品獲取費(fèi)用等暗中回扣的現(xiàn)象依然存在。

支付方式改革防暗扣

目前新醫(yī)改主要推行按病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)和總額預(yù)付3種，此3種付費(fèi)機(jī)制完全不同于我國現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)基本方法的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。

按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)屬后付制體系，即先確定每一個醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的單價，由醫(yī)療服務(wù)提供者決定患者需要的項(xiàng)目。在每個醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格已確定的前提下，即使降低單價，醫(yī)療服務(wù)提供者仍能通過增加項(xiàng)目數(shù)量來提高費(fèi)用，項(xiàng)目越多，醫(yī)院收益越高。

這與目前藥品的定價機(jī)制一樣，即使藥品招標(biāo)使價格下降了，低價藥品由于回扣少或沒有回扣，醫(yī)生可以通過增加開藥數(shù)量、一張?zhí)幏礁臑閮蓮執(zhí)幏交蚋膿Q品種的方法，使藥費(fèi)不降反升。

此機(jī)制下，醫(yī)院缺乏成本控制意識，缺乏對醫(yī)生診療和處方行為有效監(jiān)管的動力，刺激醫(yī)院提供過度醫(yī)療服務(wù)，引入尖端診療設(shè)備，推銷高價格藥物；監(jiān)督機(jī)構(gòu)審查工作量大，管理成本高。

按病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)和總額預(yù)付則不然，此3種方式屬于預(yù)付制體系，即按照單病種臨床路徑的情況確定收費(fèi)的總額；按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生每月或每年服務(wù)的人數(shù)和規(guī)定收費(fèi)的定額預(yù)付費(fèi)用；以醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史的總支出為依據(jù)，在剔除不合理支出后，確定供方下一年度的總額預(yù)算，作為支付的最高限。

此機(jī)制與按項(xiàng)目付費(fèi)的不同在于，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供的服務(wù)和藥品不在是利潤而是成本，醫(yī)院為獲更多利益，就會考慮1000元的事情能不能用800元完成，降低醫(yī)療服務(wù)和藥品的成本。

價值導(dǎo)向的改變，使得醫(yī)院在選擇藥品上更注重療效和價格的關(guān)系，而不是一味使用高價藥。在此機(jī)制下，醫(yī)生處方過程中收取處方費(fèi)、統(tǒng)方費(fèi)等“暗扣”不再是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)無關(guān)的行為，它侵害的將是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全體醫(yī)護(hù)人員的整體利益。此行為必將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注和治理、醫(yī)護(hù)人員相互監(jiān)督的重點(diǎn)，繼而從機(jī)制上解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”。

與成交價探底方式結(jié)合

筆者以為，支付方式改革可以改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價值導(dǎo)向，若與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品成交價探底的機(jī)制相結(jié)合，將是目前最現(xiàn)實(shí)和理想的方式，可徹底改變藥價虛高，使藥品回扣從暗轉(zhuǎn)明。我們已經(jīng)看到子長醫(yī)院改革、重慶藥交所采購模式改革中進(jìn)行成交價格探底的嘗試，雖然不能說他們的藥價已見底，但確實(shí)降低了醫(yī)院藥品的進(jìn)購成本。

支付制度改革中從按單一項(xiàng)目定價到按病種、人頭的總額定價，是對現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價格管理思路的突破，改變了現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)的價格管理體系，對當(dāng)前藥品價格形成機(jī)制的改革具有巨大借鑒。為達(dá)到抑制虛高藥價的目的，藥價改革也可充分利用支付制度改革中“制定最高限額，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過自愿、主動的措施降低成本，以獲取最大利潤”的“成交價格探底”思路，鼓舞醫(yī)療機(jī)構(gòu)更關(guān)注藥品成本，增加其主動降低藥價的積極性。

為使醫(yī)改順利進(jìn)行，藥價改革需要有政策上的突破。

首先，物價部門取消現(xiàn)行的藥品加成管制，只定藥品銷售的最高價格，銷售的最高價格可以借助十余年藥品招標(biāo)形成的價格數(shù)據(jù)資源制定。以省級藥品招標(biāo)的中標(biāo)價作為最高限價，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)在招標(biāo)選定的中標(biāo)產(chǎn)品目錄中選擇產(chǎn)品，以不超過最高銷售價格為標(biāo)準(zhǔn)，與供貨商進(jìn)行價格談判，確定成交價格，進(jìn)行價格探底；其次，議價的差額作為醫(yī)院的利潤，物價部門對最高銷售價格進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，以保持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理利潤；再次，重新定位藥品招標(biāo)，招資格和價格，用“質(zhì)量優(yōu)者入圍，價格低者中標(biāo)”的原則確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇產(chǎn)品的范圍和最高銷售價格。通過上述方法充分發(fā)揮政府為主導(dǎo)和市場機(jī)制的作用，建立起降低虛高藥價、遏制藥價增長、沖破回扣暗箱的長效機(jī)制，徹底解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”。

支付方式改革可以改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價值導(dǎo)向，若與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品成交價探底的機(jī)制相結(jié)合，將是目前最現(xiàn)實(shí)和理想的方式，可徹底改變藥價虛高，使藥品回扣從暗轉(zhuǎn)明。