一場去除“以藥補醫(yī)”的風暴在醫(yī)改深水區(qū)掀起波浪。

2012年7月1日起，北京友誼醫(yī)院率先展開“醫(yī)藥分開”試點。另據(jù)中國證券報記者了解，朝陽醫(yī)院已開始“醫(yī)藥分開”試點前的準備工作，2012年8月，朝陽醫(yī)院將正式成為北京市第二家開展“醫(yī)藥分開”試點的醫(yī)院。與此同時，深圳67家公立醫(yī)療機構及政府辦社區(qū)健康服務中心全面取消藥品加成制度。

“醫(yī)藥分開”試點工作啟動以來，中國證券報記者連續(xù)走訪了北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院等多家三級甲等醫(yī)院，采訪了相關患者、醫(yī)生及專家，了解到的情況顯示：“醫(yī)藥分開”有利于優(yōu)化醫(yī)療機構資源配置、提升醫(yī)療服務質量、減輕社會公眾就醫(yī)負擔，但資源易配，利益難調，“醫(yī)藥分開”在實現(xiàn)醫(yī)院和藥品的分開后，下一步需融化深層次的醫(yī)藥利益鏈，醫(yī)保支付、制藥企業(yè)受到的影響也需要進一步評估，預計“醫(yī)藥分開”將在艱難中前行。

資源配置“量體裁醫(yī)”

7月18日凌晨5:30，在北京協(xié)和醫(yī)院掛號大廳門口，一位來自哈爾濱的患者對中國證券報記者說：“我們很多從外地趕到北京的朋友，若在凌晨4點多就起床，要么是去天安門廣場看升國旗，要么是到北京的大醫(yī)院掛專家號。”此時，北京協(xié)和醫(yī)院的掛號大廳里，已有近100人為掛專家號而排了“一天一夜”的隊。

“這生動體現(xiàn)了國內優(yōu)質醫(yī)療資源的緊張局面。”采訪過程中，多位醫(yī)務人士對中國證券報記者表示，大病小病扎堆三級醫(yī)院的現(xiàn)狀加劇了醫(yī)療資源利用的不均衡，如何扭轉這種“倒金字塔”式的診療格局，是“十二五”醫(yī)改要解決的重大問題。

友誼醫(yī)院開展的“醫(yī)藥分開”試點，被各方面寄予厚望。北京友誼醫(yī)院院長劉建日前在接受媒體采訪時表示，對于“醫(yī)藥分開”試點來說，降低醫(yī)療費用是題中之意，但最主要的還是以實施“醫(yī)藥分開”為切入點，促進醫(yī)院運行機制的變革，創(chuàng)新醫(yī)療服務模式，優(yōu)化服務流程，提供高效、便捷的醫(yī)療服務。

中國證券報記者在友誼醫(yī)院現(xiàn)場看到，該院對“醫(yī)藥分開”試點工作傾注了極大熱情，各個樓層的導醫(yī)臺均有取消藥品加成情況、醫(yī)事服務費收費層級等的介紹。

據(jù)統(tǒng)計，試點后，友誼醫(yī)院80%的患者傾向于掛普通號。增設醫(yī)事服務費后，多數(shù)患者僅需承擔42元的普通掛號費中的2元，明顯從中受益。副主任醫(yī)師號、主任醫(yī)師號、知名專家號等則通過增加個人自費額度的方法，促進患者“量體裁醫(yī)”，以優(yōu)化服務流程。

友誼醫(yī)院醫(yī)改咨詢處人士對中國證券報記者表示，在“醫(yī)藥分開”試點之初，來該院就診的患者呈快速增加局面，目前已恢復正常水平。試點以來，通過醫(yī)藥分開和對合理用藥的管理，患者個人負擔明顯減輕，醫(yī)療資源的配置得到優(yōu)化。

取消15%藥品加成后，藥品價格迅速下降。友誼醫(yī)院0.5mg/支的注射用腺苷鈷胺的價格從27.23元降至23.68元，1.5g/支的注射用舒巴坦鈉從79.70元降至69.31元，0.025%15g標準的維A酸乳膏從9.63元降至8.38元，150ug0.6ml標準的惠爾血注射液從615元降至540元。

診療格局的優(yōu)化也逐步實現(xiàn)。友誼醫(yī)院耳鼻喉科一位大夫表示，試點“醫(yī)藥分開”后，個別小病科室就診患者數(shù)量有所下降，大病科室就診患者數(shù)量有所增長。記者了解到，普通掛號醫(yī)事服務費提升到42元以后，部分非醫(yī)?；颊呒巴獾貋砭┗颊呖赡軙紤]到小病掛號成本的提升，而趨向于就近診療，而大病的剛性需求仍保持旺盛。從這個角度講，“醫(yī)藥分開”在一定程度上推動了優(yōu)質醫(yī)療資源真正向重病、大病需求方傾斜。

事實上，“?；?、強基層、建機制”正是“十二五”醫(yī)改的基本思路。國務院6月14日印發(fā)的《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》也提出，以破除“以藥補醫(yī)”機制為關鍵環(huán)節(jié)，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)的縣級醫(yī)院運行機制，力爭使縣域內就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。

業(yè)內人士認為，只有通過破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”提升各層次醫(yī)療機構的醫(yī)療服務質量，才能扭轉大病小病扎堆三級醫(yī)院的局面，促進國內醫(yī)療資源的合理配置。這也正是破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制的一個重要目的。

利益鏈條“眾口難調”

7月19日,友誼醫(yī)院有關人士告訴中國證券報記者，該院已開始測算“醫(yī)藥分開”對醫(yī)院收益的影響，初步測算數(shù)據(jù)較為樂觀。

中國證券報記者調查發(fā)現(xiàn)，當前的“醫(yī)藥分開”仍集中于推動醫(yī)院與藥品的分開，而在更深層次上需要破解的，是如何實現(xiàn)醫(yī)生個人與藥品的分開。

北京市民劉先生提供了一份處方單：“我7月11日去醫(yī)院看病，告訴醫(yī)生如果我一周不吃早飯胃會不舒服，大夫認為沒問題，結果給我開的全是進口藥。”這份處方單顯示，醫(yī)生開出的是日本衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司生產的替普瑞酮膠囊、法國Abbott Healthcare SAS生產的匹維溴銨片。劉先生非常驚奇為什么醫(yī)生不給開國產藥品。

一位上海的醫(yī)藥行業(yè)研究員也表示有過類似遭遇：有的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)自己是醫(yī)保用戶，便開出大量藥品或進口藥物，很小的一個感冒也很可能會被首先要求去拍肺部的片子。

增加醫(yī)事服務費保障了醫(yī)院盈利，在機制上促進了醫(yī)院與藥品的分開，但醫(yī)生個人與藥品的分開更為復雜，牽扯到個人自律和行業(yè)的生態(tài)環(huán)境。上述醫(yī)藥行業(yè)研究員認為，“醫(yī)藥分開”的難題仍在人的層面，無論是醫(yī)藥企業(yè)、藥品流通商，還是醫(yī)院、醫(yī)生，都在醫(yī)藥利益鏈條上隱藏著巨大利益。

這種現(xiàn)象已引起重視。與“醫(yī)藥分開”試點同步，衛(wèi)生部7月18日發(fā)布了《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》。衛(wèi)生部部長陳竺日前在北京友誼醫(yī)院調研公立醫(yī)院改革試點工作時也表示，將推動藥品流通領域改革，從根本上切斷醫(yī)務人員與藥商的不正當聯(lián)系。

除此外，“醫(yī)藥分開”試點過程中的醫(yī)?？刭M變化值得關注。中國證券報記者7月17日獲得的一份友誼醫(yī)院門診收費收據(jù)顯示，一位掛了普通號的患者消費了164.10元，如果按原有15%的藥品加成計算，醫(yī)保在醫(yī)藥費用方面少支出了24.62元，但在醫(yī)事服務費項目上支出了40元，支出有所增加。在醫(yī)保費用緊張的情況下，測算“醫(yī)藥分開”后的支付費用變化，將成為財政和醫(yī)院關注的焦點。

醫(yī)改深水“逆水行舟”

當前，業(yè)內專家將“醫(yī)藥分開”的推進稱為醫(yī)改深水區(qū)的“摸著石頭過河”，雖然取得了一定成效，但無法預料最終結果。這其中既涉及地方政府、醫(yī)院、醫(yī)生和藥企等多方面的利益，也涉及老齡化社會加劇帶來的社會診療壓力的不斷加大。

北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科主任藥師朱珠介紹，協(xié)和醫(yī)院日門診人次已突破1萬人，如何提供及時、適宜的藥學服務，達到患者及消費者的高標準，成為對協(xié)和醫(yī)院藥劑科的考驗。醫(yī)院為此專門請來默沙東公司的運籌學專家對藥劑科配藥進行規(guī)劃。但抓藥環(huán)節(jié)的壓力短期內難以緩解。

中國證券報記者同時了解到，實名掛號已實行很長時間，但一號難求仍然嚴峻。

“我們的人天天站在最前面排隊，每次一天一宿，一年360天如此，你說我們能不能掛上號。”7月18日清晨5:30，北京協(xié)和醫(yī)院掛號大廳門口，一位號販子這樣向患者推銷。在他手中，一個14元的專家號瞬間以800元的價格賣出。

享受醫(yī)保人群的增加和優(yōu)質醫(yī)療資源少的局面，被視為主要原因。

“早上5:00多，醫(yī)院門口掛號的人群就排到了汽車站。”北京大學第三醫(yī)院藥劑科主任翟所迪在談到就醫(yī)難題時充滿唏噓：“目前北大三院門診量達到1萬3千人次，如果藥劑科的服務跟不上，是一個很大的壓力。”

因此，許多業(yè)內人士傾向于醫(yī)院和藥房的最終分開，南京醫(yī)藥等上市藥企也不斷試水醫(yī)院藥房托管業(yè)務，但預計最終實現(xiàn)仍需假以時日。

針對當前“醫(yī)藥分開”的試點工作，衛(wèi)生部醫(yī)療服務司副司長孫陽日前在一次研討會上表示，2012年所有公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市均要探索采取調整醫(yī)藥價格、改革醫(yī)保支付方式和落實政府辦醫(yī)責任等綜合措施和聯(lián)動政策，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制。將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。

除此之外，將同步推進總額預付、按人頭付費、按病種付費等復合支付方式，通過購買服務對醫(yī)療機構給予及時合理補償，引導醫(yī)療機構主動控制成本、規(guī)范診療行為、提高服務質量。嚴格考核基本醫(yī)保藥品目錄使用率及自費藥品控制率等指標，控制或降低群眾個人負擔。

但業(yè)內人士指出，無論是在發(fā)達國家，還是在新興市場國家，醫(yī)改都是一個需要長期推進的系統(tǒng)工程，美國的醫(yī)改法案日前再次遭遇眾議院否決，也顯示了醫(yī)改工作是一個世界性難題。對國內的“醫(yī)藥分開”來講，可能有長遠的路要走。