今天我們關注醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的話題?？床‰y，看病貴的問題，一直是我國亟待解決的民生問題，其背后癥結是醫(yī)院“以藥補醫(yī)”，醫(yī)療資源分配不均衡的問題長期難以得到突破， 新醫(yī)改啟動以來，據預計，到2015年底，全國90%的縣級公立醫(yī)院和城市公立醫(yī)院將取消“以藥補醫(yī)”機制。 今年4月1號，浙江在全省范圍內取消公立醫(yī)院藥品銷售15%的加成，在全國第一個打破沿用了半個多世紀醫(yī)院運營方式。醫(yī)院不再依賴藥品增收，公立醫(yī)院藥品的收入誰來補償呢?在這項改革措施推行的一百多天當中，我們的記者幾次探訪浙江，跟蹤醫(yī)改進展。我們的第一站，就到了杭州一家公立醫(yī)院，這家醫(yī)院過去每年靠藥品收入就有上億元，現在他們的運營狀況到底怎么樣呢?

上午九點，醫(yī)院的門診大廳已經人頭攢動，記者發(fā)現，人們印象中擁擠在掛號窗口前排隊的長龍不見了，取而代之的是，患者自行在掛號機前快速辦理掛號手續(xù)。這對老夫妻正在選擇醫(yī)生和看病的時間。

老人說，現在來看病的人很多都來自杭州周邊的市縣，這和以前不大一樣。

醫(yī)院患者：原來都是本地人來看，外地人很少的，基本上要重病之后，要抬著擔架來看病，現在來講對老百姓，特別是邊遠地區(qū)的貧困戶、農村里來的人，對他們來講應該是受到改革好處，受到很大的。

醫(yī)院取消藥品15%加成，藥價自然降下來了，自4月份的醫(yī)改令下達以來，這家醫(yī)院門診人次同比增加了近4%。更多的農村人開始愿意到城里的醫(yī)院接受質量更好的理療救治。

央視財經《經濟半小時》記者： 4月1號起杭州公立醫(yī)院取消了藥品加成了，你們患者有沒有感受?

醫(yī)院患者：總體感覺藥價要比原來要便宜一點。

央視財經《經濟半小時》記者：便宜多少呢?

醫(yī)院患者：可能要看一下發(fā)票，我這次的藥費是303元，印象當中原來的藥費可能要350—360元。從藥費來講要便宜50多元，300多元能便宜50多元，我覺得還是感覺到了優(yōu)惠。

醫(yī)改后醫(yī)院患者的藥費清單，從藥費上說要便宜

徐雯在浙大第二附屬醫(yī)院眼科工作了近20年，每天門診量平均高達80多人，忙的時候中午飯都要等到下午2點才能吃上。對她來說，變化發(fā)生在4月份浙江醫(yī)改令以后，現在來治療、開藥的人少了，但手術患者卻大量增加。

浙大第二附屬醫(yī)院眼科醫(yī)生徐雯：我放出的號基本上是被搶光的，所以患者兩個月的累積量是差不多，但是我自己感覺這個過程比是不一樣的，明顯就覺得這個月手術患者特別多，那些真正需要來做手術，或者是疑難雜癥的患者能掛到號了，那些配藥的患者相對的比例就少很多。

浙江公立醫(yī)院取消“藥品加成”，相應地調整醫(yī)院的診療費、檢查費和護理費用。徐雯覺得，即使作為醫(yī)生，終結“以藥補醫(yī)”，對醫(yī)、患都是大好事。

浙大第二附屬醫(yī)院眼科醫(yī)生徐雯：說實在藥品跟我們手術用的一些耗品，比如說人工晶體，跟我醫(yī)生半毛錢的關系都沒有，這個價格是國家招投標的時候定的，我也不關心這個最終定價是多少，當然我希望給患者用的藥品跟耗品越便宜越好，但是跟我個人沒有任何關系，所以這個價格現在調下來我也很高興，因為未來我的父母，包括我自己也會有大量的藥品跟耗品等著我去消耗，所以我覺得是一件很好的事情。

包括醫(yī)護人員在內，醫(yī)生心態(tài)的改變，在浙江各大醫(yī)院里都在悄然發(fā)生。

浙江省人民醫(yī)院臨床護理主管護師吳尉：藥房送到了我就給你拿過來，吃的話對你有所幫助，多喝點水。

央視財經《經濟半小時》記者：你工作幾年了?

浙江省人民醫(yī)院臨床護理主管護師吳尉：我現在工作11年，2003屆的。

央視財經《經濟半小時》記者：護理費在你印象當中有沒有調整過?

浙江省人民醫(yī)院臨床護理主管護師吳尉：從來沒有調整過，正好這年新的醫(yī)改出來，剛剛開始調整。

這次浙江醫(yī)改，將護理費從每天10元調整到每天20元。盡管如此，吳尉還是覺得與護工相比，他們的收入依然有提升空間。

浙江省人民醫(yī)院臨床護理主管護師吳尉：護工他們可能醫(yī)院里由家政公司統一管理，他們跟病人家屬簽署協議，是危重病人的話，是140-160元每24小時，普通的疾病的話可能是120元/天，我們護士24小時是60元特級護理費，比特級護工話還是低了一大截。

要實現醫(yī)護人員對待遇的這份期盼，對這家醫(yī)院的院長黃東勝來說，并不容易。

浙江省人民醫(yī)院院長黃東勝：4月1日開始浙江省級公立醫(yī)院都開始推開了藥品零差價，實際上實質性的內容就是“一降十調”，就是藥品的零加成，然后治療費、還有我們的手術費、診察費等4項收費上升了，這樣來補償我們藥品原來的12-15%的加成。實際上我們現在計算下來只有能夠補償90%，還有10%是沒有補償到位的。這就對我們提出了一個很大的挑戰(zhàn)，作為醫(yī)院或院長是一個很大的壓力。

這個問題，也一度困擾著同樣身為院長的王建安。為了解決藥品提成取消后的收入難題，浙江二院啟動了另一項改革，那就是日間病房。醫(yī)院選擇了60多種不需要復雜檢查和護理的常見手術，設立日間病房進行手術護理。這樣不僅可以讓患者當天手術，當天出院，減輕患者的醫(yī)療負擔，而且因為提高了醫(yī)院的病床周轉率，手術的增多也補足了醫(yī)院的財力不足。

浙江大學第二附屬醫(yī)院院長王建安：你現在把藥品加成全部取消也可以，我完全贊同，但是你要提升技術服務費用，鼓勵大家走這條路，我覺得沒有錯。當然我覺得真正的公立醫(yī)院管理，是提高如何去觸動它提升服務質量，提升內部的運轉，抓精細化管理，在單位時間跟效率內提高效率，現在我們很多醫(yī)院，感覺到病房住滿了，甚至走廊上加床，感覺到這個醫(yī)院欣欣向榮，其實并不是這么回事，非常重要的是病人住在醫(yī)院里頭每個時段都是值得住的，這個你做好了，才能真正的醫(yī)院管好了。實際上我們的運營效率提高了，這個效率提高是三好，對患者好，對政府好，對醫(yī)院好。

王建安每周堅持看專家門診，普通專家掛號費調價前每個9.5元，現在是16元，特需專家門診號則上調到180元。雖然他自己已經是特需專家，但為了減輕患者負擔，他還是選擇只按普通專家來掛牌。王院長坦言，光是這一點，就已經暴露出只對公立醫(yī)院改革還遠遠不夠，醫(yī)療商業(yè)保險的普及、醫(yī)療費用市場化、補償機制的建立，是打通醫(yī)改的關鍵一環(huán)。

浙江大學第二附屬醫(yī)院院長王建安：在西方國家是保險制度在這里，可能很貴，但是病人并不感到貴，因為保險給他支付，所以這一點我覺得很重要，如果我們保險制度完善了，我覺得適當提高醫(yī)生一些等等，包括一些收費應該是沒有問題的，不應該轉嫁給病人。

國家衛(wèi)計委宣傳司司長毛群安：所謂改變以藥補醫(yī)的機制是指什么呢，就是公立醫(yī)院原來有三個渠道的補償機制：藥品加成、醫(yī)療服務的收入和政府的投入，改變?yōu)閮蓚€渠道，一個就是政府的投入，一個就是通過調整醫(yī)療服務的價格來完善醫(yī)院的補償機制。同時我們還要求公立醫(yī)院在改革的當中要進行成本核算，要通過內部挖掘潛力的方式來提高成本效率，這樣來補償由于以藥補醫(yī)機制的改變而造成醫(yī)院運行的困難。浙江的經驗應該說給了我們推進公立醫(yī)院改革很大的信心。

完善不合理醫(yī)療機制，加大財政支持力度留住人才

說到通過引入市場化手段幫助醫(yī)改順利開展，廣東湛江就已經做了一些嘗試。他們從居民醫(yī)保繳費中提取幾塊錢用來購買商業(yè)保險，從而建立起大病醫(yī)保新的支付制度。醫(yī)改難，癥結問題除了“以藥補醫(yī)”，還有醫(yī)療資源分配不均衡的問題長期難以得到突破。浙江的這次醫(yī)改同樣把目光投在了這塊難啃的骨頭上。嘉善，位于上海和杭州兩大城市之間，如果畫一副醫(yī)療資源地圖，嘉善卻處于兩大城市的邊緣上。過去，好醫(yī)生都往上海和杭州跑，這里的醫(yī)院很難留住人?，F在這里的情況會有改變嗎?

從杭州乘車一個小時，我們來到嘉善縣第一人民醫(yī)院。談到這次浙江醫(yī)改給醫(yī)院帶來的觸動，院長王金龍?zhí)寡?，讓醫(yī)護人員的價值得到真正體現，對他們這樣的縣級醫(yī)院太重要了。

浙江嘉善縣第一人民醫(yī)院院長王金龍：這是我們的普通門診，從原來的1塊5調整為10元錢一次，比較小的像靜脈注射原來2塊7調整為3元錢，在住院這塊調整了護理費，從原來的7塊調整為每天20塊，原來的床位費每天35元，調整為每天40元，還有體現醫(yī)生勞動價值的手術費、資料費，從原來基礎上增長了20%左右。

已經是兒科主任醫(yī)師的王金龍，在縣醫(yī)院工作了30年。他告訴我們，過去不合理的醫(yī)療價格機制，根本留不住人，能堅持下來的醫(yī)護人員，都是對這份職業(yè)還抱著一份理想。

浙江嘉善縣第一人民醫(yī)院院長王金龍：護工一天晚上125塊，我看一個門診17塊錢，護理費一個晚上20塊錢，從這個角度算遠遠沒有體現，雖然我們這是經過了一個調整，我希望是一個好的開端。醫(yī)改前人民醫(yī)院的人均在職職工收入9萬元，去年達到了11.7萬元，從9萬元上升到11.7萬元，通過醫(yī)改，通過勞務收入調整，我認為比原來體現了醫(yī)生的勞動價值。

取消藥品提成后，這里的門診處方已經從平均每人183元，下降到80元。但王金龍他們并不能僅僅寄希望于藥費的降低，因為縣級醫(yī)院和城里的大醫(yī)院不同，要想獲得競爭力，還得靠服務。

浙江嘉善縣第一人民醫(yī)院院長王金龍：醫(yī)生服務還可以嗎?

患者：醫(yī)生服務就這樣，對病人盡心盡力

浙江嘉善縣第一人民醫(yī)院院長王金龍：對病人蠻好的，醫(yī)生的服務還可以嗎?幾號住進來的?8號住進來的。

除了經常到病房探望患者，王金龍深知，縣級醫(yī)院如果沒有知名科室、沒有學科帶頭人，患者還是不愿意來，醫(yī)院的運營就會遇到麻煩。他下定決心，要從三甲醫(yī)院把專家挖過來。

嘉善第一人民醫(yī)院副主任醫(yī)師宣引根：你要觀察有沒有出血，少量滲血還是正常的，如果出血多要叫醫(yī)生。

之前，宣引根是蘇州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院肛腸科的醫(yī)師，技術好，口碑也好。可這位三甲醫(yī)院的醫(yī)生，怎么會愿意到縣級醫(yī)院來呢?這其實，源于王金龍無意中聽說的一個信息，宣引根的家人都在嘉善，在蘇州工作的他經常需要兩頭跑，很辛苦。

嘉善第一人民醫(yī)院副主任醫(yī)師宣引根：我愛人在嘉善工作，小孩子要上學，父母年紀大了，這邊需要人照顧。

浙江嘉善縣第一人民醫(yī)院院長王金龍：我沒有找他直接找他們院長，我只有找宣主任私下聊，絕對歡迎你，來了以后我承諾給你發(fā)展的平臺，給你科主任，給你基本的差不多的大醫(yī)院的收入。

就這樣，3個月里王金龍6次找到宣引根做工作，終于讓宣引根動了心。聽說從蘇州大醫(yī)院請來了大專家，小小縣醫(yī)院的肛腸科也熱鬧起來，門診量一下子變成以前的十多倍。

嘉善第一人民醫(yī)院副主任醫(yī)師宣引根：我在原來的醫(yī)院一個星期看兩個半天專家門診，其它的時間就在病房，在這里以后，基本上是早上查房看病人，然后查好房以后看門診，然后抽中午的時間要做手術，往往就是一天上午7點鐘上班，下午5點鐘還下不了班，還要看一下病例，所以一天下來就感覺到回家以后很疲勞。

嘉善第一人民醫(yī)院副主任醫(yī)師宣引根：來之前一年肛腸科收入是50—60萬，我來了以后，2013年開展手術有500多例，總的病房加門診收入有將近400萬左右，經濟效益是有的，病人反響比較好。

宣引根不僅評上了主任醫(yī)師，同時也是這家醫(yī)院的肛腸科的學科帶頭人，收入并不比三甲醫(yī)院差，而他的增收入全部來自診療手術，門診量的增加，也讓宣引根積累了更多的臨床經驗。對于縣衛(wèi)生局來說，這家醫(yī)院的嘗試，僅僅是開始。要想留住人才，除了誠意，還要有強有力的財政做支持和保障。

浙江嘉善縣衛(wèi)生局副局長斯其連：在2012年以前，改革以前我們縣級公立醫(yī)院每年的投入大概在四五百萬元，2014年財政預算是投入7600萬元。對一些好的醫(yī)生吸引力就不足了，所以這幾年來我們到全國各去招聘。

浙江這次醫(yī)改，政府對公立醫(yī)院的補償，采取的是取消醫(yī)院藥品收入，調整醫(yī)療服務收費，適當增加財政對公立醫(yī)院改革的投入。即使是這樣，公立醫(yī)院運營收入也只能補償到，原先藥品加成部分90%，余下10%還要醫(yī)院自己想辦法。

國家衛(wèi)計委宣傳司司長毛群安：各級的政府要落實舉辦公立醫(yī)院的主體責任，因為它是公立醫(yī)院要體現公益性，我們政府的投入要到位，特別是對公立醫(yī)院的基本建設，一些大型醫(yī)療設備的購置，包括我們公立醫(yī)院的醫(yī)務人員的薪酬待遇，這些都需要政府做出財政的安排，同時還要把各個地方公立醫(yī)療機構乃至整個醫(yī)療機構的布局規(guī)劃要做好，保證我們在一個地區(qū)的醫(yī)療資源的布局是合理。

財政補貼不能撒胡椒面，眼下需要財力和人力資源支撐的，除了縣級醫(yī)院，更有社區(qū)衛(wèi)生院。這次醫(yī)改，浙江正嘗試建立社區(qū)受診，分級診療的多層次全民就診體系。浙江省衛(wèi)計委主任楊敬常到社區(qū)調研，對此感受頗深。

浙江省衛(wèi)計委主任楊敬：讓大醫(yī)院來解決社區(qū)不能解決的一些疑難雜癥，而讓社區(qū)發(fā)揮我們社區(qū)全科醫(yī)生的作用，為群眾提供日常的常見病的診治，一些日常的保健康復，以及健康管理健康促進，這樣的話就是能夠有效的解決看病難和看病貴的問題。

在楊敬看來，醫(yī)改不僅是醫(yī)療價格和收入之改，更是醫(yī)院模式和就醫(yī)觀念的革新。醫(yī)院不再以藥補醫(yī)，患者也要在分級診療的機制下，逐步改變非大醫(yī)院、非名專家不看的就醫(yī)觀念。

公立醫(yī)改初見成效，民營醫(yī)院發(fā)展遇到瓶頸

浙江醫(yī)改三個月后初見成效，公開數據顯示，全省公立醫(yī)院的門急診人次增加0.64%，門急診費用下降5.49%，藥品收入占業(yè)務總收入比例由原來48%下降到41%。那么民營醫(yī)院又是什么情況呢?

浙江公立醫(yī)院的改革風生水起。而浙江的社會資本、民營資本也對當地醫(yī)改產生了極大的興趣。我們的記者，就在蕭山，發(fā)現了這樣一家民營醫(yī)院。

民營醫(yī)院浙江蕭山醫(yī)院

一大早，門診大廳來看病的患者并不比公立醫(yī)院的人少，來看病的患者，大多是沖著醫(yī)院的名氣來的，似乎并不在意這里到底是公立還是民營。

浙江蕭山醫(yī)院風濕免疫腎科副主任醫(yī)師沈萬生：血糖檢測了沒有?血糖正常。

沈萬生，早年也曾是一家公立醫(yī)院的院長，也參與過十年前的醫(yī)改，之后下海經商，5年前沈萬生重回醫(yī)生崗位，而這一次他選擇了民營醫(yī)院。

重回醫(yī)生崗位選擇民營醫(yī)院的浙江蕭山醫(yī)院風濕免疫腎科副主任醫(yī)師沈萬生

浙江蕭山醫(yī)院風濕免疫腎科副主任醫(yī)師沈萬生：這個醫(yī)院文化比較適合我，醫(yī)院文化我覺得做事情要求高，處理人際關系相對簡單的一個地方，更加尊重作為臨床醫(yī)師的價值。對一個醫(yī)師來說我覺得，更能找到適合自己的平臺，我覺得這個醫(yī)院的平臺是不錯的。

央視財經《經濟半小時》記者：是不是非公立醫(yī)院的收入相對有很大的誘惑力?

浙江蕭山醫(yī)院風濕免疫腎科副主任醫(yī)師沈萬生：說實話這塊不是我考慮的問題。

行過醫(yī)、也經過商的沈萬生，對今年浙江的醫(yī)改行動格外關注。在他眼里，醫(yī)改如果能讓像他這樣立志從醫(yī)的人，真正找到自己的位置，那就是真的成功了。

浙江蕭山醫(yī)院風濕免疫腎科副主任醫(yī)師沈萬生：我現在作為一個改革的參與者，我是一個普通醫(yī)師，我就是一個臨床大夫，我現在的著眼點，關注的問題是從一個臨床醫(yī)師的角度去看，我覺得這次的醫(yī)改改到了點子上，現在老百姓看病主要是看名醫(yī)難，不是說看病難，主要是看好的醫(yī)生難，一般的醫(yī)生社區(qū)醫(yī)生都空在那里，實際上還是資源錯配的問題，還是一個優(yōu)質的醫(yī)師資源要下沉的問題，這是個方向，醫(yī)改成不成功我覺得這是一個標志性的東西。

院長商煒煒，更看重改革帶來的機會。今年以來，無論是國家，還是省里給出的醫(yī)改市場化信號，都讓曾任蕭山區(qū)衛(wèi)生局黨委書記的她感到了前所未有的機會?，F在，他正在努力說服投資方，接受醫(yī)院擴張的規(guī)劃。

商煒煒：不要一下子擴張1000個床位，還是希望集團公司能夠再討論一次，先解決看病難、床位緊張的問題。

浙江東南網架集團公司副總經理殷建木：我倒覺得我們原來的決策沒有錯。因為房地產市場現在行情實際上已經基本上是下來了，我們的醫(yī)院這個事情，我覺得我們做的這件事情還是在蒸蒸日上。

八年前，殷建木對投資房地產還是投資民營醫(yī)院猶豫不決，現在基本把投資的心思都放到了醫(yī)院上。他們這家企業(yè)，主要做鋼結構生產、安裝。當初跨界，完全是出于自己的感受和需要。2006年，他們開始投資這家醫(yī)院，當時杭州的房地產市場正是最紅火的時候，董事會上大家對拿出5億元建醫(yī)院也有過不少爭議。

浙江東南網架集團公司副總經理殷建木：如果今天這5個億拿到房地產市場去做的話，可能兩年、三年，最多五年5個億就返回來了。但是我搞醫(yī)院這個事情，5億進去，我說我們要做好思想準備，你要靠一種長期的思想準備，你不一定馬上就會見效的。實踐證明投進去我們這個思路還是對的。

八年來，醫(yī)院僅建設投資就將近14億元，不過經營狀況也越來越好。

商煒煒：2013年年底我們整個收入是8.86億元，我們全部的節(jié)余，就是工資、獎金、福利，財務成本去掉，我們能夠節(jié)余8700萬，所以這個數字別人看了以后，都是覺得比較稱贊的。

償到了甜頭的股東們，現在已經把投資醫(yī)院升格為集團主業(yè)。目前，他們在四川、山東、江蘇等地，都有投資醫(yī)院的打算。

醫(yī)院的自助掛號設備

然而，光有投資進來，并不夠。商煒煒認為，醫(yī)院取消“藥品加成”，只能說是剛剛揭開了醫(yī)改的冰山一角。無論是公立醫(yī)院、還是私立醫(yī)院，只有真正解決了醫(yī)生誰來養(yǎng)、怎么留住的問題，改革才算真正徹底。

商煒煒：現在我想說的是不能用藥養(yǎng)醫(yī)，病人也不能養(yǎng)醫(yī)，誰來養(yǎng)醫(yī)呢?假如說沒有人養(yǎng)醫(yī)生，我們的病人能夠得到實惠嗎?

雖然有社會資本投入，但即便是像蕭山醫(yī)院這樣已經小有名氣的民營醫(yī)院，同樣面臨醫(yī)護人員短缺，醫(yī)師難招聘的問題。商煒煒眼下特別盼望能夠得到更多的政策方的鼓勵和支持。

浙江省衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管處處長王禎：這9、8個人既要管這里的留觀察，也要管上面的EICEO,還要管病房。民營醫(yī)院是在近三十年才發(fā)展起來的，各界對民營醫(yī)院的認識還存在一定的誤區(qū)，或者說在早期民營醫(yī)院的發(fā)展過程當中有一定的誤區(qū)，給群眾造成了不信任的一種狀態(tài)，對它的發(fā)展有一定影響，所以下一步更多的要解決如何把優(yōu)秀的人才引到民營醫(yī)院當中。

浙江的民間資本極其活躍，目前全省社會資本參與投資的醫(yī)院已有近3萬家。醫(yī)改，免不了會加劇公立醫(yī)院和民營醫(yī)院間的競爭，

浙江省衛(wèi)計委主任楊敬：比如說土地的問題，比如說是投資回報的問題，比如說是人員的一些保障問題，這個瓶頸問題，突破了以后，社會資本才能夠真正的進入。怎么和公立醫(yī)院互相競爭，公立醫(yī)院的管理體制，現在法人治理結構怎么改革，這些都是難度非常大的問題，也是我們現在正在考慮接下去要一步步改，積極但是穩(wěn)妥地一步一步改。

國家衛(wèi)計委宣傳司司長毛群安：我們既需要通過政府加大投入，做大做強我們的公立醫(yī)院，同時還需要社會力量來參與，這樣就可以在較短的時間內，能夠滿足公眾的需求，而且社會力量辦醫(yī)，他們在提供多樣化的服務方面，就更具有靈活性，可以對一些市場上的特殊的需要，能夠及時地給予滿足，這樣就覺解決了一部分群眾，他們在醫(yī)療服務上有特殊需求的問題。

【半小時觀察】改革必經陣痛

過去幾年，我國醫(yī)改的最大成就，就是編織了一張覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網，有了這個基礎，我們現在才有條件推動公立醫(yī)院深入改革，進行社會辦醫(yī)、發(fā)揮市場作用的各種探索。浙江是全國第一個推行全省范圍取消藥品加成的省份，改革三個多月，不斷呈現出新氣象，也不斷顯現出新問題，這些經驗都非常寶貴。當然無論是醫(yī)生待遇，還是多級診療機制的建立，都需要財力支持。人們可能會說，像浙江這樣財政實力比較雄厚的省份，能做得起這樣的全省醫(yī)改，這要在其他地方還能實現嗎?確實，財政補貼只能是依托。能不能真正激發(fā)起全社會資本參與醫(yī)改，對全國醫(yī)改來說，都是需要攻克的難點。 只要有改革，就會有陣痛，但是我們相信，只要有決心，采取符合客觀規(guī)律的方法，就能探索出對于全社會都有意義的道路。