除就打包付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)長期糾結(jié)或扯皮外，各地在醫(yī)保付費(fèi)改革過程中普遍存在的問題是，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在實(shí)施新的支付方式之后，依然整天忙于核查實(shí)際費(fèi)用是否合理。

以打包付費(fèi)為核心特征的新醫(yī)保付費(fèi)模式，常常被俗稱為“一口價”。然而，見怪不怪的現(xiàn)象是：醫(yī)保機(jī)構(gòu)一邊一口價一邊查明細(xì)，自己累得慌不說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是老樣子。結(jié)果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)究竟是不是為參保者提供了應(yīng)該提供的醫(yī)療服務(wù)，例如是否出現(xiàn)了推諉病人的情形，這一點(diǎn)反而不是醫(yī)保稽核的重心了。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)推出以“一口價”為特征的新醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，卻依然忙于查明細(xì)，這種情況的出現(xiàn)有各種各樣的緣由，但基本上都源于新醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制出現(xiàn)了變異，遭到了扭曲。

第一種情況是把“打包付費(fèi)”變?yōu)?ldquo;打包限價”，弄出很多“天花板”。

例如，某省“新農(nóng)合”很早就推出所謂“按病種付費(fèi)”，其實(shí)是“按病種限價”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際費(fèi)用如果低于限價標(biāo)準(zhǔn)，付費(fèi)者按照實(shí)際費(fèi)用來支付。在這樣的游戲規(guī)則下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)然沒有壓低成本的積極性，因此總是把“實(shí)際費(fèi)用”盡量接近天花板。作為付費(fèi)者的醫(yī)保機(jī)構(gòu)心有不甘，于是整天稽查實(shí)際費(fèi)用是不是合理，有沒有虛高。

東北某市醫(yī)保機(jī)構(gòu)就參保者的住院服務(wù)采取“按病種付費(fèi)”，規(guī)定如果實(shí)際費(fèi)用低于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%，就按實(shí)際費(fèi)用支付。其實(shí)這不是“按病種付費(fèi)”，而是“按病種限價”。如果實(shí)際費(fèi)用在支付標(biāo)準(zhǔn)的80%以下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多會想方設(shè)法多開一些抗生素，或多做1次CT檢查，使得實(shí)際費(fèi)用突破80%，以便拿到100%的付費(fèi)。醫(yī)保付費(fèi)改革探索了五六年，該市醫(yī)保機(jī)構(gòu)依然郁悶：為什么濫用抗生素和多做檢查的行為還是沒有明顯減少？

第二種情況是對超支部分設(shè)定“補(bǔ)償”的游戲規(guī)則。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償必須基于對實(shí)際的超支費(fèi)用“合理”與否的核查。例如很多地方規(guī)定，在打包付費(fèi)的情況下（例如總額預(yù)付），醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出支付標(biāo)準(zhǔn)的那部分費(fèi)用，醫(yī)保機(jī)構(gòu)會根據(jù)三七開或四六開進(jìn)行補(bǔ)償。無論多少開，醫(yī)保機(jī)構(gòu)都不得不對超支金額進(jìn)行核查，把“不合理”的部分剔除，以免當(dāng)冤大頭。

其實(shí)只要想一想，既然醫(yī)保機(jī)構(gòu)都有能力稽核清楚“實(shí)際費(fèi)用”是否合理，那么按項(xiàng)目付費(fèi)就挺好，為何要折騰醫(yī)保付費(fèi)改革呢？這也是基層醫(yī)保工作者的普遍疑惑。

第三種情況是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)余設(shè)定所謂“獎勵”的游戲規(guī)則。

即規(guī)定結(jié)余的一個百分比可用作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獎金。不管百分比如何確定，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也一定要把合理“分母”搞清楚，才能給出合理的“分子”。于是，一邊一口價一邊查明細(xì)。

上述所有情況的出現(xiàn)，均導(dǎo)致了醫(yī)保經(jīng)辦工作重心發(fā)生紊亂。其實(shí)，既然采取了“打包付費(fèi)”，就可以采用“超支完全自理、結(jié)余完全歸己”的簡單游戲規(guī)則。這樣一來，醫(yī)保機(jī)構(gòu)完全不必稽核實(shí)際費(fèi)用，就可以把重心放在核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為參保者提供了應(yīng)該提供的服務(wù)上。

常言道：“細(xì)節(jié)決定成敗。”醫(yī)保付費(fèi)改革任重道遠(yuǎn)，其中新醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的制度設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)十分重要。如果秉持行政化的思路，未能對市場機(jī)制有正確的認(rèn)知，致使新醫(yī)保付費(fèi)模式出現(xiàn)變形扭曲，那么，醫(yī)保付費(fèi)改革的前景必然半途而廢，新醫(yī)改也必然在漫漫征途中迷失方向。

當(dāng)然，“十二五”期間，推進(jìn)市場機(jī)制的落實(shí)還有很多事要做。例如形成多元辦醫(yī)的新格局、促進(jìn)公立醫(yī)院法人化、厲行價格管制改革、啟動人事制度轉(zhuǎn)型等。但5年簡直是彈指一揮間，如果能把一件事情做好，即形成醫(yī)療保險購買醫(yī)藥服務(wù)的新市場機(jī)制，就已是功德無量。

“十二五”期間，推進(jìn)市場機(jī)制的落實(shí)還有很多事要做。例如形成多元辦醫(yī)的新格局、促進(jìn)公立醫(yī)院法人化、厲行價格管制改革、啟動人事制度轉(zhuǎn)型等。但5年簡直是彈指一揮間，如果能把一件事情做好，即形成醫(yī)療保險購買醫(yī)藥服務(wù)的新市場機(jī)制，就已是功德無量.