基本醫(yī)療衛(wèi)生制度公共產(chǎn)品屬性全面強(qiáng)化,人民群眾得到實(shí)惠

與一般消費(fèi)品不同,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有其特殊性。包括計(jì)劃免疫、傳染病防控、婦幼保健等在內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù),具有典型的公共品性質(zhì)?；踞t(yī)療服務(wù)則具有突出的外部性特征,不僅直接關(guān)系國(guó)民生活質(zhì)量和國(guó)民健康,也關(guān)系社會(huì)和諧與可持續(xù)發(fā)展。因此,中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)改意見》)明確提出,要“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共品向全民提供”。這是一項(xiàng)重大政治決策,是基于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)在屬性和社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)目標(biāo)的正確方向選擇。

《醫(yī)改意見》及《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011)》自2009年3月頒布至今已三年。三年來,基于明確的改革方向和社會(huì)各界的共同努力,在確定的政策目標(biāo)領(lǐng)域,進(jìn)展順利。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域,財(cái)政投入全面落實(shí)并逐步提高,10大類41項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及7個(gè)重大專項(xiàng)全面啟動(dòng),體系建設(shè)及應(yīng)急機(jī)制建設(shè)進(jìn)一步強(qiáng)化。在醫(yī)療保障領(lǐng)域,新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本實(shí)現(xiàn)全面覆蓋,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也迅速擴(kuò)面,加上城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷拓展,三項(xiàng)保障制度已覆蓋了95%以上的城鄉(xiāng)居民,基本實(shí)現(xiàn)了人人有制度保障?；I資水平特別是政府對(duì)新農(nóng)合以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼水平也有了大幅度提高。在基層服務(wù)體系建設(shè)方面,基于政府大力投入和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),基層服務(wù)能力全面提升。同時(shí),人事制度、分配制度、績(jī)效考核等也逐步改革和完善。在基本藥物制度建設(shè)方面,國(guó)家規(guī)定的307種基本藥物目錄和零差率銷售政策在基層公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全面實(shí)施,一些地區(qū)還結(jié)合自身情況擴(kuò)大了基本藥物目錄,居民在基層用藥負(fù)擔(dān)明顯降低。公立醫(yī)院改革試點(diǎn)全面展開,各地相繼出臺(tái)了針對(duì)不同問題和不同目標(biāo)的改革試點(diǎn)政策。

通過一系列改革實(shí)踐并基于公共財(cái)政超過萬億元的新增投入,基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的公共產(chǎn)品屬性全面強(qiáng)化,人民群眾得到了實(shí)惠?？傮w上,醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開局良好,也為未來進(jìn)一步改革和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

改革面臨諸多困難與挑戰(zhàn),應(yīng)進(jìn)一步突出?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制

在看到進(jìn)展和成效的同時(shí),還必須清醒認(rèn)識(shí)到,我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展仍面臨很多困難和挑戰(zhàn),未來改革和發(fā)展的任務(wù)依然艱巨。一是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的要求越來越高。首先,改革開放以來國(guó)民經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng),2011年人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值已超過5000美元,邁入上中等收入國(guó)家行列,在人民生活水平迅速改善的同時(shí),對(duì)健康和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的要求也大幅度提升。其次,我國(guó)正處于快速的城市化過程中,人口大量流動(dòng),生產(chǎn)和生活方式也在發(fā)生迅速變革,這不僅導(dǎo)致疾病譜更加復(fù)雜、公共衛(wèi)生壓力加大,對(duì)衛(wèi)生資源布局等也形成了巨大挑戰(zhàn)。第三,我國(guó)開始進(jìn)入快速的老齡化過程中,不僅全社會(huì)的疾病負(fù)擔(dān)會(huì)日趨加大,對(duì)衛(wèi)生籌資以及衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)選擇等也構(gòu)成重大影響。第四,在全球范圍內(nèi),醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)突飛猛進(jìn),這一方面給很多疾病的防控和治療帶來了福音,同時(shí)也給衛(wèi)生籌資帶來了更大壓力。二是各項(xiàng)具體政策都還有很大的改革和調(diào)整空間。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域,相對(duì)日益復(fù)雜的公共衛(wèi)生形勢(shì),整體防控能力還不強(qiáng),政府提供的免費(fèi)公共衛(wèi)生服務(wù)范圍還較窄,對(duì)流動(dòng)人口的公共衛(wèi)生服務(wù)仍相對(duì)薄弱。在醫(yī)療保障領(lǐng)域,不同保障制度之間以及同一制度不同區(qū)域之間實(shí)際保障水平差距仍很大,新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的實(shí)際保障功能仍有待提高;統(tǒng)籌層次低、制度不統(tǒng)一等問題還明顯不適應(yīng)城市化和人口流動(dòng)需要。在基層服務(wù)體系建設(shè)方面,不同地區(qū)發(fā)展不平衡問題仍很突出;在全面增加了政府投入的同時(shí),部分機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)換相對(duì)滯后。在藥品領(lǐng)域,基本藥物的公共品屬性仍有待強(qiáng)化,在藥品生產(chǎn)、流通及消費(fèi)領(lǐng)域,一些混亂問題依然存在。公立醫(yī)院改革試點(diǎn)雖然已經(jīng)啟動(dòng),但受利益關(guān)系、長(zhǎng)期形成的不合理激勵(lì)機(jī)制等影響,一些問題和矛盾仍然較為突出。三是一些深層次體制機(jī)制矛盾需要突破。醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革和完善,不僅涉及公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)以及藥品生產(chǎn)、流通等,還涉及財(cái)政體制、醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制改革以及政府和市場(chǎng)、政府和社會(huì)、政府和服務(wù)機(jī)構(gòu)等多方面關(guān)系的調(diào)整。

雖然醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的挑戰(zhàn)很多,但方向和目標(biāo)是明確的, 就是要堅(jiān)定不移按照《醫(yī)改意見》所提出的要求,強(qiáng)化基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共品屬性,在改革和發(fā)展的路徑選擇上,突出?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制。首先要突出?；尽Ｒ环矫?雖然我國(guó)改革開放以來經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速,但總體上,我國(guó)還是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家,醫(yī)療衛(wèi)生支出能力還相對(duì)有限,必須且只能優(yōu)先保障公眾的基本健康需要;另一方面,國(guó)內(nèi)外實(shí)踐早已證明,通過強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù),選擇適宜技術(shù)對(duì)常見病、多發(fā)病進(jìn)行早干預(yù)、早治療,在投入有限的情況下照樣可以獲得良好的國(guó)民健康結(jié)果。在具體政策選擇上,“?；?rdquo;最關(guān)鍵的是通過政府直接投入和醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè),讓公眾在確定的領(lǐng)域能夠免費(fèi)或低價(jià)享受服務(wù)。隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高和財(cái)力的提升,基本保障的范圍可以逐步擴(kuò)大,基本服務(wù)水平也要逐步提高,以更好地維護(hù)國(guó)民健康權(quán)益。其次是要強(qiáng)基層。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人人需要,因此,首先要解決的就是確保公眾看病就醫(yī)便捷。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo),必須依靠和強(qiáng)化基層體系。世界各國(guó)的實(shí)踐也證明,建設(shè)一個(gè)高質(zhì)量的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,可以解決絕大多數(shù)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題。同時(shí),這也是突出保基本的基礎(chǔ)條件。從國(guó)際成功經(jīng)驗(yàn)看,無論是發(fā)達(dá)國(guó)家,還是發(fā)展中國(guó)家,都把基層體系建設(shè)放在重要位置。近幾年來,國(guó)家在農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)方面進(jìn)行了大量投入和體制改革,基層能力全面提升。未來,要著重于完善基層體系建設(shè),同時(shí),還要根據(jù)人民群眾需要,把縣醫(yī)院放在重點(diǎn)發(fā)展的位置,構(gòu)建更為完整的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),全面提升服務(wù)能力,讓人民群眾得到更高質(zhì)量的服務(wù)。三是要建機(jī)制。醫(yī)療衛(wèi)生是非常復(fù)雜的制度安排。在宏觀層面,涉及到政府和市場(chǎng)或者說國(guó)家、社會(huì)與個(gè)人之間的責(zé)任關(guān)系如何確定;在具體制度層面,涉及到醫(yī)療保障制度建設(shè),也就是資金怎么籌集、怎么分配,涉及到服務(wù)由誰提供和以什么方式提供,還涉及到藥品的生產(chǎn)、流通和使用;在具體服務(wù)層面,則涉及到質(zhì)量和安全管理,以及如何更好地調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員為公眾健康服務(wù)的積極性等問題。所有這些,都需要通過不斷推進(jìn)改革,不斷完善體制和機(jī)制加以解決。從未來一個(gè)時(shí)期的情況看,建立合理的激勵(lì)和約束機(jī)制,逐步扭轉(zhuǎn)部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)過度追求經(jīng)濟(jì)利益目標(biāo)傾向,突出服務(wù)的公益性是最重要的內(nèi)容。

以重點(diǎn)領(lǐng)域改革為突破口,統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革

醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革和完善,不僅涉及公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障以及藥品生產(chǎn)、流通等,還涉及財(cái)政體制、醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制改革以及政府和市場(chǎng)、政府和社會(huì)、政府和服務(wù)機(jī)構(gòu)等多方面關(guān)系的調(diào)整,需要進(jìn)行周密和系統(tǒng)設(shè)計(jì),通過深化改革予以解決。

一是在重點(diǎn)領(lǐng)域要進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)突破。在健全全民醫(yī)保體系方面,在基本實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋的基礎(chǔ)上,通過穩(wěn)步提高籌資水平,進(jìn)一步提高利用基本服務(wù)以及大額醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例,切實(shí)降低公眾負(fù)擔(dān)。同時(shí),積極探索推進(jìn)不同醫(yī)保制度間的融合與統(tǒng)籌層級(jí)的提高,特別是要推進(jìn)異地就醫(yī)和結(jié)算制度建設(shè),適應(yīng)城市化和人口流動(dòng)需要。在鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制方面,一方面要完善基本藥物制度,提升質(zhì)量與突出公共品屬性并舉。同時(shí),也要進(jìn)一步完善非基本藥物的生產(chǎn)、流通以及價(jià)格形成機(jī)制,規(guī)范藥品市場(chǎng)。在加大對(duì)基層服務(wù)體系建設(shè)投入的同時(shí),要進(jìn)一步完善運(yùn)行機(jī)制,強(qiáng)化人才培養(yǎng),提升服務(wù)質(zhì)量,確保服務(wù)便捷可及。進(jìn)一步強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)的公共品屬性,逐步擴(kuò)大免費(fèi)服務(wù)范圍,盡快打破以戶籍為基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生服務(wù)模式,以流入地為基礎(chǔ),實(shí)施開放式服務(wù)。在推進(jìn)公立醫(yī)院改革方面,首先是要強(qiáng)化政府統(tǒng)籌規(guī)劃,既要逐步提升發(fā)展能力,更要重視醫(yī)療服務(wù)資源合理布局和供需平衡;其次是要重點(diǎn)解決補(bǔ)償問題,增加政府財(cái)政投入、完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付和價(jià)格調(diào)整并舉,系統(tǒng)解決以藥補(bǔ)醫(yī)等影響醫(yī)院健康發(fā)展的突出問題;第三是要全面改革醫(yī)務(wù)人員薪酬制度,讓醫(yī)務(wù)人員薪酬與服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)的健康績(jī)效掛鉤而非與服務(wù)收入掛鉤,規(guī)范收入來源。同時(shí),盡可能考慮國(guó)際慣例,提升薪酬水平,更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動(dòng)價(jià)值;第四是要全面借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn),完善考核和評(píng)價(jià)方式,改善對(duì)醫(yī)院和醫(yī)療行為的管理,進(jìn)一步提升服務(wù)質(zhì)量。在公立醫(yī)院改革問題上,既要關(guān)注體制問題,也要重視關(guān)鍵管理技術(shù)的運(yùn)用。改革的基本目標(biāo)是更好體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性,提高醫(yī)務(wù)人員的積極性和責(zé)任感,讓人民群眾得實(shí)惠。

二是要穩(wěn)步推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域的體制建設(shè)。進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)改并促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)更加健康發(fā)展,相關(guān)領(lǐng)域的體制改革和完善也很重要。首先,要進(jìn)一步理順政府和市場(chǎng)的關(guān)系。提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是政府責(zé)任,但在整個(gè)國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平還不高的情況下,一些高端服務(wù)、個(gè)性化服務(wù)則應(yīng)當(dāng)更多交給市場(chǎng)。在服務(wù)提供方面,除公立機(jī)構(gòu)外,還應(yīng)積極鼓勵(lì)民間和社會(huì)力量參與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展,尤其是以非營(yíng)利方式,形成多元辦醫(yī)格局。在基本服務(wù)方面,在理論和實(shí)踐證明有效的領(lǐng)域,可以引入市場(chǎng)機(jī)制。當(dāng)然,引入市場(chǎng)機(jī)制,也必須同時(shí)強(qiáng)化政府的統(tǒng)籌規(guī)劃和監(jiān)督職能。其次,是要理順不同層級(jí)政府之間的責(zé)任關(guān)系,重點(diǎn)是明確規(guī)劃、執(zhí)行、投入和監(jiān)管方面的責(zé)任,完善轉(zhuǎn)移支付制度,大力推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化。此外,建立權(quán)責(zé)對(duì)等的行政管理體制,強(qiáng)化部門之間的協(xié)調(diào)配合,提升管理能力等也是要著重解決的問題。微觀領(lǐng)域的管理也需要高度重視。比如,基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)離不開政府投入,但投入的重點(diǎn)領(lǐng)域如何選擇、如何在公共投入與產(chǎn)品定價(jià)之間建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制以確保公眾受益,如何合理分擔(dān)費(fèi)用以更好保護(hù)中低收入群體利益、促進(jìn)公平等等,都需要研究和完善。

三是要進(jìn)一步完善改革的推進(jìn)方式。由于涉及領(lǐng)域廣泛,關(guān)系復(fù)雜,醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是世界性難題。因此,既要采取強(qiáng)有力措施大力推進(jìn),也必須穩(wěn)妥。首先,要處理好鼓勵(lì)地方探索和強(qiáng)化宏觀指導(dǎo)的關(guān)系。我國(guó)很多領(lǐng)域的改革經(jīng)驗(yàn)都出自地方,鼓勵(lì)地方大膽探索很有必要。同時(shí),醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)畢竟有其內(nèi)在規(guī)律,因此,必須強(qiáng)化宏觀規(guī)劃和對(duì)地方探索的指導(dǎo)。其次,要處理好綜合改革和分步推進(jìn)的關(guān)系。比如在公立醫(yī)院改革問題上,依靠任何單項(xiàng)措施都很難取得突破,必須強(qiáng)調(diào)綜合改革。另一方面,同時(shí)啟動(dòng)對(duì)所有公立醫(yī)院的改革也面臨諸多挑戰(zhàn)。近期,國(guó)家有關(guān)部門決定率先啟動(dòng)對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院改革就是一個(gè)好的選擇。這既可以更好實(shí)現(xiàn)?；?、強(qiáng)基層的目標(biāo),也能夠?yàn)榇筢t(yī)院改革積累經(jīng)驗(yàn)并創(chuàng)造更好的環(huán)境條件。第三,必須堅(jiān)持增量改革為主的原則,強(qiáng)化投入和轉(zhuǎn)換機(jī)制同步推進(jìn)。

雖然醫(yī)改仍面臨諸多問題和挑戰(zhàn),但改革的方向是明確的,路徑也是清晰的。三年來的改革實(shí)踐也積累了非常寶貴的經(jīng)驗(yàn)。更重要的是,與其他很多國(guó)家相比,我們還有強(qiáng)有力的政治動(dòng)員優(yōu)勢(shì),經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)也日漸雄厚。通過社會(huì)各界的共同努力,這項(xiàng)改革一定能夠取得更大進(jìn)展。