醫(yī)改三年來，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入1.5萬億元，醫(yī)保覆蓋率提高到95％，醫(yī)療保障水平明顯提高。然而醫(yī)院藥價(jià)虛高、過度用藥、不合理用藥等一系列問題依然表現(xiàn)突出，讓一系列的醫(yī)改措施大打折扣。我認(rèn)為這一結(jié)果主要是藥品差價(jià)率管制政策所導(dǎo)致的。

誤讀“以藥補(bǔ)醫(yī)”讓老百姓付出了巨大代價(jià)

一直以來，社會(huì)各界將藥品供應(yīng)體系中出現(xiàn)的問題歸咎于“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，即醫(yī)院靠賣藥掙錢導(dǎo)致藥價(jià)虛高、過度用藥、不合理用藥現(xiàn)象。這實(shí)際是對(duì)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的誤讀，下面我們先看一個(gè)事例：

2011年11月央視報(bào)道出廠價(jià)為0.6元/支的克林霉素磷酸酯注射液2ml:0.3g在北京公立醫(yī)院、山東私人診所的購(gòu)銷情況見表一：

私人診所完全靠“以藥補(bǔ)醫(yī)”，但是相同的藥品卻不及公立醫(yī)院的1∕6，這是因?yàn)樗膬r(jià)格是實(shí)在的，沒有虛高的成分，沒有回扣。而虛高藥價(jià)下的回扣不僅增加老百姓的用藥負(fù)擔(dān)，還導(dǎo)致了過度用藥、不合理用藥等一系列更為嚴(yán)重的問題。由此可見，“以藥補(bǔ)醫(yī)”并不是藥價(jià)虛高或藥物濫用的根本原因。

導(dǎo)致截然相反結(jié)果的是不同價(jià)格政策下“以藥補(bǔ)醫(yī)”方式的不同。公立醫(yī)院執(zhí)行藥品招標(biāo)政策，零售價(jià)在中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上順加15％、不得二次議價(jià)，該政策倒逼公立醫(yī)院采購(gòu)價(jià)格越高、加價(jià)收益越多，采購(gòu)價(jià)為11元/支時(shí)，加價(jià)收益為1.65元/支，如果采購(gòu)價(jià)為0.64元/支，則加價(jià)收益僅為0.09元/支；采購(gòu)價(jià)為11元/支時(shí)，既有明補(bǔ)1.65元/支，又有暗補(bǔ)醫(yī)生4.4元/支，相比明的加成而言暗的更多。順加15％的差價(jià)率管制政策遏制了正常的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)不得不以隱性交易作為主要競(jìng)爭(zhēng)手段。而隱性回扣與醫(yī)生的處方量直接掛鉤，它誘導(dǎo)醫(yī)生多開藥、開貴藥，成為藥物濫用的直接推手，危害巨大，其他藥價(jià)管控政策的弊端都不可能導(dǎo)致如此嚴(yán)重的危害。

而私人診所不執(zhí)行藥品招標(biāo)政策，不執(zhí)行順加15％的差價(jià)率管制政策，在不超過最高零售價(jià)基礎(chǔ)上自主確定采購(gòu)和零售價(jià)格，采購(gòu)價(jià)格越低、獲利越多，這是一種只有明補(bǔ)的“以藥補(bǔ)醫(yī)”。私人診所就有動(dòng)力底價(jià)購(gòu)進(jìn)。底價(jià)購(gòu)進(jìn)就沒有隱性交易的空間，也就不會(huì)過度用藥和不合理用藥。

盡管在只管最高零售價(jià)的政策下，醫(yī)院為多掙錢也有多賣藥、賣貴藥的動(dòng)機(jī)，但由于利益歸全醫(yī)院所有，并非直接給醫(yī)生個(gè)人，醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的考核達(dá)不到讓醫(yī)生開高價(jià)藥、多開藥的激勵(lì)程度，更不會(huì)出現(xiàn)因?yàn)榛乜鄣闹苯哟碳ざ鴩?yán)重濫用藥。

有人會(huì)說，取消藥品加成，實(shí)行零差率銷售，收支兩條線，以政府財(cái)政補(bǔ)償?shù)霓k法解決醫(yī)院藥品加成損失，就可以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，減輕患者負(fù)擔(dān)。然而，零差率和順價(jià)加價(jià)15％在本質(zhì)上是一樣的，都是藥品差價(jià)率管制政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是價(jià)格越高、獲利越多，還是沒有動(dòng)力壓低采購(gòu)價(jià)格，還是讓正常的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)失靈，倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)采用“高定價(jià)、大回扣”的營(yíng)銷模式，直接給醫(yī)生的回扣依然讓醫(yī)生多開藥、開貴藥。這時(shí)一定有人會(huì)說我們進(jìn)行績(jī)效考核醫(yī)生，不讓醫(yī)生多開藥、開貴藥，那我們就要問了，績(jī)效考核真能抵擋得住回扣刺激醫(yī)生多開藥、開貴藥的行為嗎？答案是否定的。提出零差率無非是希望政府實(shí)施財(cái)政養(yǎng)醫(yī)，財(cái)政養(yǎng)醫(yī)不僅實(shí)施困難，而且各種弊端更為突出。

因此，取消藥品差價(jià)率管制、只管藥品最高零售價(jià)才是切斷醫(yī)生與藥品直接經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系最為有效的手段，是一種正常合法的“以藥補(bǔ)醫(yī)”方式，也是當(dāng)前醫(yī)改的最佳選擇。