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支付方式改革和商業(yè)保險(xiǎn)參與的新希望

2012-03-16 08:58 來源:醫(yī)藥觀察家 我要評論 (0) 點(diǎn)擊:

核心提示:2012年,新農(nóng)合將以提高籌資水平為契機(jī),適度調(diào)整基金支出結(jié)構(gòu)和新農(nóng)合補(bǔ)償方案,進(jìn)一步提高保障水平,探索建立多層次的重大疾病保障體系。

2012年,新農(nóng)合將以提高籌資水平為契機(jī),適度調(diào)整基金支出結(jié)構(gòu)和新農(nóng)合補(bǔ)償方案,進(jìn)一步提高保障水平,探索建立多層次的重大疾病保障體系。

支付方式改革將探討用總額預(yù)付、按病種、按單元、按人頭等支付方式替代按項(xiàng)目付費(fèi)。

擴(kuò)大試點(diǎn)有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)將帶來基層市場的極大擴(kuò)容。

日前,衛(wèi)生部新聞辦公室發(fā)布2012年新農(nóng)合工作要點(diǎn),除繼續(xù)提高新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平、強(qiáng)化新農(nóng)合監(jiān)督管理、扎實(shí)做好新農(nóng)合精細(xì)化管理外,關(guān)于新農(nóng)合支付方式和探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)試點(diǎn)工作的改革無疑頗為引人矚目。具體來看,2012年新農(nóng)合工作要點(diǎn)為以下幾方面:

一、進(jìn)一步提高新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平

全國新農(nóng)合參合率繼續(xù)保持在95%以上,人均籌資水平達(dá)到300元左右,其中各級政府財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年240元(到2015年,新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提高到每人每年360元以上)。新農(nóng)合政策范圍住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到75%左右,最高支付限額不低于全國農(nóng)民人均純收入的8倍,且不低于6萬元。普遍開展門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌,逐步提高門診補(bǔ)償水平,繼續(xù)推行特殊門診補(bǔ)償及住院分娩補(bǔ)償政策。提高新農(nóng)合對重大疾病的保障水平,力爭使相關(guān)病種新農(nóng)合實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。其中包括探索建立省級統(tǒng)籌的重特大疾病保障基金,以?。▍^(qū)、市)為單位全面推開兒童白血病、先心病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染等8類重大疾病保障工作,不斷提高保障水平;在1/3左右的統(tǒng)籌地區(qū),將血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌等12類疾病納入農(nóng)村居民重大疾病保障試點(diǎn)范圍。

二、加快推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革

以新農(nóng)合支付方式改革為抓手,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長,推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)換運(yùn)行機(jī)制,為縣級公立醫(yī)院改革提供有力支持。確定適應(yīng)不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同類型服務(wù)的支付方式,用總額預(yù)付、按病種、按單元、按人頭等支付方式替代按項(xiàng)目付費(fèi),控制費(fèi)用,提高服務(wù)績效。要把臨床路徑與支付制度改革結(jié)合起來,做好費(fèi)用測算等基礎(chǔ)性工作,確保支付制度改革與取消以藥補(bǔ)醫(yī)同步推進(jìn)。 

對新農(nóng)合支付方式的改革,衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生司司長楊青簡單解釋為:今后做闌尾炎手術(shù),拍片、化驗(yàn)、心電圖將打包收費(fèi),醫(yī)院要是高收費(fèi)得自己添錢。比如闌尾炎,根據(jù)臨床路徑把它打成包,如果平均下來在這個(gè)地方是2500塊錢,醫(yī)院超了500塊錢,那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)要承擔(dān)300塊錢的費(fèi)用,以此來控制不合理的費(fèi)用發(fā)生。此外,今年對新農(nóng)合支付方式的改革也是在為今后公立醫(yī)院的改革提供方向,據(jù)悉今年衛(wèi)生部擬通過費(fèi)用測算等工作,控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長,推動公立醫(yī)院改革,取消以藥補(bǔ)醫(yī)。“今年將選擇300家縣級醫(yī)院作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn),控制醫(yī)藥費(fèi)用過快上漲。”衛(wèi)生部副部長馬曉偉表示。

 三、積極探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)試點(diǎn)工作

擴(kuò)大試點(diǎn)有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù),探索利用新農(nóng)合基金購買商業(yè)大病保險(xiǎn),推動形成多重補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制,分擔(dān)重特大疾病高額醫(yī)療費(fèi)用。

 事實(shí)上,新農(nóng)合基金購買商業(yè)大病保險(xiǎn)做補(bǔ)充目前已在西藏、內(nèi)蒙古赤峰等個(gè)別地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)。以內(nèi)蒙古赤峰為例,其從新農(nóng)合人均籌資240元中提取10元,用于購買大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn),加入商業(yè)保險(xiǎn)后,參合農(nóng)民住院補(bǔ)償封頂線提高至20萬元,與當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)保的補(bǔ)償封頂線拉平,極大地分擔(dān)了重特大疾病的高額醫(yī)療費(fèi)用。雖然只有10元,但相關(guān)專家推測,按2011年全國新農(nóng)合人數(shù)8.32億人推算,一旦試點(diǎn)工作在全國范圍內(nèi)推廣,僅此項(xiàng)就將新增醫(yī)療支付近500億元,如果新增支付能力過半用于藥品消費(fèi),加上個(gè)人繳費(fèi)增加等因素,基層市場的擴(kuò)容將非??捎^。

 與此同時(shí),按上述估算新農(nóng)合也將為保險(xiǎn)公司提供超過80億元的保費(fèi),但這也對其經(jīng)營能力和網(wǎng)點(diǎn)擴(kuò)張?zhí)岢隽烁叩囊?,但就目前人保?cái)險(xiǎn)在西藏的推廣來看,由于下設(shè)網(wǎng)點(diǎn)不能覆蓋當(dāng)?shù)亟^大多數(shù)農(nóng)牧民,部分承保工作只能依靠當(dāng)?shù)蒯t(yī)管辦和鄉(xiāng)政衛(wèi)生所來完成,風(fēng)險(xiǎn)把控很可能出現(xiàn)漏洞。“尤其值得注意的是,參加新農(nóng)合基數(shù)龐大,保險(xiǎn)公司無法對所有參保人體檢,無形加大了出險(xiǎn)賠付風(fēng)險(xiǎn),再則,道德風(fēng)險(xiǎn)有時(shí)很難避免,例如亂看病、亂開藥在各地并不鮮見。這將需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司共同做好風(fēng)險(xiǎn)把控工作。”人保財(cái)險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人坦言。

四、繼續(xù)強(qiáng)化新農(nóng)合監(jiān)督管理

加強(qiáng)督導(dǎo)檢查力度,指導(dǎo)各地進(jìn)一步規(guī)范新農(nóng)合基金使用和管理,健全監(jiān)督制約機(jī)制,堵塞漏洞,保障新農(nóng)合基金安全。

 為加強(qiáng)新農(nóng)合基金的管理,衛(wèi)生部在原制度的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào):嚴(yán)格新農(nóng)合基金的財(cái)務(wù)會計(jì)制度。新農(nóng)合基金是獨(dú)立建賬,封閉運(yùn)行的;加強(qiáng)監(jiān)督檢查和審計(jì)。建議國家統(tǒng)計(jì)署對新農(nóng)合基金繼續(xù)進(jìn)行審計(jì);推進(jìn)支付方式改革,把不合理的費(fèi)用控制住,以有限的新農(nóng)合基金讓參合農(nóng)民得到最大化受益;加快信息化建設(shè)。通過互聯(lián)網(wǎng)的信息化建設(shè),減少跑冒滴漏,杜絕假發(fā)票的行為。同時(shí)新農(nóng)合還采取了縣、鄉(xiāng)、村三級公示制度,通過費(fèi)用的公示讓所有的人都可以直接參與監(jiān)督。

五、扎實(shí)做好新農(nóng)合精細(xì)化管理

加快新農(nóng)合信息化建設(shè),指導(dǎo)各地快速推進(jìn)“一卡通”試點(diǎn)工作。認(rèn)真總結(jié)新農(nóng)合制度實(shí)施10年來的經(jīng)驗(yàn),推動《新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理?xiàng)l例》及早出臺。

Tags:新農(nóng)合 公立醫(yī)院

責(zé)任編輯:露兒

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