3年新醫(yī)改正式收官，踏入嶄新一年，一場涉及9億人口的改革已然胎動。自2010年2月底正式啟動公立醫(yī)院改革試點(diǎn)以來，一直紛擾不斷。如今，17個(gè)先頭部隊(duì)也走過近兩年的歲月，但在尋找普適全國公立醫(yī)院改革的路徑上，答案仍很模糊。

盡管二級及以上公立醫(yī)院門診和住院費(fèi)用在持續(xù)4年每年上漲5%之后，2011年上半年門診費(fèi)用上漲0.3%，住院費(fèi)用下降0.1%，公立醫(yī)院改革初見成效；2012年也定調(diào)公立醫(yī)院改革將由局部試點(diǎn)轉(zhuǎn)向“全面推進(jìn)”，然而，從目前的試點(diǎn)情況來看，改革還需要更大的決心與智慧。

三類走法

醫(yī)改的指揮棒加速了公立醫(yī)院改革“摸著石頭過河”的步伐，各省市推進(jìn)公立醫(yī)院改革的熱情更加高漲，尤其是17個(gè)試點(diǎn)城市更是如火如荼。記者了解到，從目前試點(diǎn)城市公立醫(yī)院改革的實(shí)際來看，其共性的地方就是基本上都是通過整合布局、結(jié)構(gòu)和功能來完善公立醫(yī)院服務(wù)體系；通過促進(jìn)微觀機(jī)制再造改革醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制；通過增加市場壓力來推進(jìn)多元化辦醫(yī)的格局；通過服務(wù)體系的要求建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)院改革與管理研究室黃二丹在其《全國試點(diǎn)城市公立醫(yī)院體制改革的模式比較》報(bào)告中，總結(jié)指出：目前的改革無外乎3個(gè)方向：一是管辦分開，這是改革的基礎(chǔ)層級，實(shí)際上是所有者和監(jiān)管者職能的分開；二是政事分開，是在管辦分開的基礎(chǔ)上進(jìn)一步界定所有者和監(jiān)管者的職能；三是獨(dú)立法人制度，是政事分開的一種模式。

據(jù)黃二丹介紹，目前17個(gè)試點(diǎn)城市中，蕪湖、洛陽、昆明、濰坊、寶雞、鞍山、遵義、西寧和七臺河、鄂州等采取的是部門內(nèi)分開的形式，加上完善醫(yī)院自主化的措施，這加強(qiáng)了對醫(yī)院的績效考核和對院長的目標(biāo)責(zé)任制管理。“該模式簡便易行、易操作，節(jié)約行政管理資源，有助于理順公立醫(yī)院所有者和監(jiān)管者的職能。”有專家如是分析。不過，黃二丹同時(shí)也指出，部門內(nèi)的分開不利于社會資本的進(jìn)入，在實(shí)際操作中，機(jī)構(gòu)分開容易而要分職能卻較為困難。“嚴(yán)格來說，只是對現(xiàn)有管理體制的改良，比較合適絕大部分縣域以及中西部的部分地級市。”

而上海、深圳、廈門、鎮(zhèn)江和株洲等地走的則是部門外分開的模式，主要是借鑒香港的模式，以期實(shí)現(xiàn)管理機(jī)構(gòu)的法人化。“可以看得出，這有助于明確公立醫(yī)院所有者和監(jiān)管者的職能，有利于社會資本的進(jìn)入，但是，衛(wèi)生部門的監(jiān)管職能不易落實(shí)。分機(jī)構(gòu)后，職能并不一定能落實(shí)，以前醫(yī)院多實(shí)行的是行政監(jiān)管，當(dāng)監(jiān)管部門與醫(yī)院失去隸屬關(guān)系后，沒有行政監(jiān)管途徑之后，依法監(jiān)管顯得很蒼白。”黃二丹分析說。 

還有一種做法是如馬鞍山的醫(yī)院集團(tuán)化改革探索。據(jù)了解，醫(yī)院集團(tuán)化模式明確了公立醫(yī)院所有者和監(jiān)管者的職能，這有利于社會資本的進(jìn)入，也有利于理順?biāo)姓吆捅O(jiān)管者的責(zé)權(quán)。記者了解到，目前試點(diǎn)城市很多都進(jìn)行了類似的探索，但醫(yī)院集團(tuán)化更多的只是促進(jìn)內(nèi)部資源的整合，并沒有從根本上觸及治理結(jié)構(gòu)的改革，只有馬鞍山醫(yī)院集團(tuán)化探索走得更遠(yuǎn)些。

三個(gè)期待

從各地的情況來看，大部分試點(diǎn)城市都對改革推進(jìn)持謹(jǐn)慎態(tài)度。尤其是試點(diǎn)城市的衛(wèi)生局長們，他們?nèi)栽趽?dān)心改革涉及的幾個(gè)核心問題所帶來的重重阻力，如財(cái)政對公立醫(yī)院補(bǔ)償問題、公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)問題，以及內(nèi)部機(jī)制改革與醫(yī)務(wù)人員積極性調(diào)動問題等等。

在采訪中，“機(jī)構(gòu)分開容易，職能落實(shí)難”，是多數(shù)試點(diǎn)城市不約而同談到的問題。黃二丹看好蕪湖模式，2007年底，蕪湖成立藥管中心，8家公立醫(yī)院藥劑科106名員工的人事和工資關(guān)系都調(diào)到藥管中心；2011年8月，藥管中心的職能重新調(diào)整，這些藥劑科又重新劃歸各醫(yī)院管理。蕪湖的“一進(jìn)一出”淌出的思路是，蕪湖市政府每年拿出5000萬元用于醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，醫(yī)院的離退休人員剝離出來交由社保。同時(shí)，藥劑科人員的工資、福利待遇都由市財(cái)政解決。“醫(yī)院仍不賣藥，但強(qiáng)化藥劑人員為臨床一線從事藥事服務(wù)的職責(zé)，解決了藥劑人員職稱晉升和與醫(yī)院職工同工不同酬的問題。”黃二丹表示。

還不僅如此，長春市第二醫(yī)院在藥房所有權(quán)不變的前提下，藥品的采購、物流、儲藏等工作全部由托管公司負(fù)責(zé)，所有工資、獎金及福利待遇也均由托管公司負(fù)責(zé)。醫(yī)院和托管公司聯(lián)合組成監(jiān)督小組，對藥品的質(zhì)量、價(jià)格進(jìn)行監(jiān)督，并按藥劑科質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，及時(shí)處理出現(xiàn)的問題。通過社會化服務(wù)，醫(yī)院每月只以實(shí)際使用耗材數(shù)量和金額支付給托管方作為耗材的采購成本，實(shí)現(xiàn)了零庫存、零損耗和零管理成本。

此外，試點(diǎn)城市尚未發(fā)現(xiàn)真正完成公立醫(yī)院法人化改革。盡管馬鞍山成立的醫(yī)療集團(tuán)模式達(dá)到資源合理配置、結(jié)構(gòu)優(yōu)化。如2009年成立臨床檢驗(yàn)中心，實(shí)施人員和設(shè)備統(tǒng)一管理、調(diào)配，避免了檢驗(yàn)設(shè)備的重復(fù)購置，提高設(shè)備的利用率，而且依托三甲醫(yī)院檢驗(yàn)技術(shù)力量的帶動效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)了檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)；2011年開設(shè)腫瘤臨養(yǎng)中心等，基本上形成了以大型綜合性醫(yī)院為核心，?？漆t(yī)院為特色，向基層衛(wèi)生服務(wù)中心輻射的多層次醫(yī)療聯(lián)合體。“這是未來改革的終極目標(biāo)，目前各地的試點(diǎn)尚未真正涉及到法人治理框架的形成，我認(rèn)為接下來試點(diǎn)城市的法人治理結(jié)構(gòu)會走向?qū)嵸|(zhì)性的階段，當(dāng)然，這里面有很多需要去破舊立新。”

在調(diào)研中，黃二丹工作組同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，付費(fèi)方式一直是個(gè)問題。近期，北京試行按病種分組付費(fèi)、上海實(shí)行總額預(yù)付制、江蘇鎮(zhèn)江實(shí)行以人頭付費(fèi)為基礎(chǔ)的復(fù)合式付費(fèi)方式。然實(shí)際上，北京的按病種分組付費(fèi)剛剛開始試點(diǎn)，短期內(nèi)難以推廣；上海的總額預(yù)付制雖有試點(diǎn)的基礎(chǔ)，也要在2012年才能全面推廣；而“鎮(zhèn)江模式”的實(shí)現(xiàn)，則很大程度上在于其在醫(yī)保支付方式改革上超過10年的經(jīng)驗(yàn)和相對完備的制度安排。在已經(jīng)實(shí)行了總額預(yù)付制的鎮(zhèn)江，最突出的問題是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過使用醫(yī)保目錄之外的醫(yī)療項(xiàng)目，來規(guī)避醫(yī)保部門的總額控制。“控制了基金支出，卻沒有控制費(fèi)用。”黃二丹說。他最后指出，公立醫(yī)院體制改革的實(shí)質(zhì)是重新界定監(jiān)管者、所有者和管理者的責(zé)權(quán)，只要落實(shí)了獨(dú)立法人地位，就可以直接實(shí)現(xiàn)“雙分開”，不同的地區(qū)應(yīng)采取不同的公立醫(yī)院體制改革的模式。