在3月17日召開的全國基層衛(wèi)生和新農合工作會議上,新農合經辦管理體系再次成為關注的熱點。2010年,覆蓋8億多農村人口的新型農村合作醫(yī)療參合率穩(wěn)定在90%以上,年人均籌資水平達到155元,基金總規(guī)模超過2000億元。但是,在新農合高歌猛進的背后,其監(jiān)管體系的不足依然讓人心憂。

基金管理面臨挑戰(zhàn)

2010年,審計署對45個縣(市、區(qū))的新農合運行情況進行的審計調查表明,雖然整體狀況穩(wěn)定,但仍有5個縣的政府有關部門被審出挪用新農合基金2738萬元,6個縣的新農合經辦機構虛報參合人數4925人,11名責任人被處理。衛(wèi)生系統(tǒng)工作人員和新農合經辦人員合謀套取新農合資金的行為也時見報道。

據衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心專家分析,這些問題之所以會出現,一是個別地方政府相關部門和經辦機構執(zhí)行財經紀律意識不強;二是少數經辦機構日常工作管理薄弱,職責履行不到位,對補償報銷審核把關不嚴;三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務行為缺乏有效監(jiān)督和責任追究,醫(yī)患之間缺少必要的制約機制。

在全國基層衛(wèi)生和新農合工作會議上,衛(wèi)生部黨組書記、副部長張茅直言不諱地說,這些事件雖屬個別現象,但影響極壞。各地必須高度重視,引以為戒。對于出現違規(guī)行為的經辦機構和定點醫(yī)療機構,要采取通報批評、取消定點資格等措施給予處罰,相關責任人要依法依規(guī)嚴肅處理;對于違法行為,要移交司法機關處理,絕不姑息。

記者了解到,衛(wèi)生部即將出臺規(guī)范新農合基金運行的相關文件,而醞釀已久的新農合管理條例也已報送至有關部門。管好新農合被明確是縣級衛(wèi)生行政部門的首要任務,一旦發(fā)現問題,就必須對相關部門和個人進行問責。為避免監(jiān)管漏洞,衛(wèi)生部還要求各地探索實行縣級經辦機構向鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐經辦審核人員的做法,加強基層監(jiān)管力量。

完善管理還需助力

新農合基金監(jiān)管的不足經過媒體“放大”,讓一些地方的衛(wèi)生行政官員頗感壓力。“有的部門借機指責衛(wèi)生部門管理新農合不合適。”一位中部省份的衛(wèi)生廳廳長抱怨說。他總是帶著記錄有新農合運行數據的筆記本,以便隨時應付相關指責和辯論。

在這位廳長所在的省會城市,新農合甚至被強行要求劃出一部分交由其他部門嘗試管理。而在天津等地,新農合已經完全交由社保部門管理,除了城鄉(xiāng)一體化的大背景之外,新農合原有經辦體系能力遭到質疑亦是原因之一。

據統(tǒng)計,目前每名新農合經辦管理人員需要服務約2萬參合人口,和8年前新農合初創(chuàng)時相比,新農合監(jiān)管力量薄弱的問題依然沒有得到根本解決。特別是隨著門診統(tǒng)籌和支付方式改革的推進,監(jiān)管難度進一步加大,管理能力和服務效率都亟待提高。這些都需要依靠地方政府在財政和編制方面的配合才會有所改善。

在全國基層衛(wèi)生和新農合工作會議上,當安徽省衛(wèi)生廳負責人介紹該省為新農合管理經辦機構解決了數百個人員編制時,贏得了臺下眾多衛(wèi)生廳局長們一片熱烈的掌聲。

在會議上,衛(wèi)生部部長陳竺也再三表示,新農合制度運行8年來的經驗充分表明,衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理醫(yī)療服務和醫(yī)療保障具有明顯的優(yōu)越性,它既能夠為基金的安全性負責,又能夠兼顧效率。“探索一體化的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度不能是簡單的管理體制上的整合,而應以實現公眾利益最大化為根本目的。”

衛(wèi)生部新農合研究中心專家表示,針對目前人員編制和經費不足的現狀,更先進的技術管理手段顯得尤為重要。

2011年,衛(wèi)生部將把新農合國家級信息平臺建設作為衛(wèi)生信息化建設的首要任務,各地亦將省級新農合信息平臺建設和縣級新農合信息網絡建設列為重點。這項工作完成后,新農合將實現“監(jiān)管隊伍建到鄉(xiāng),管理網絡連到村,IC信息卡發(fā)到戶”,參合農民異地就醫(yī)和報銷便捷的期待也能得到滿足。但這項工作對絕大部分地區(qū)仍是不小的挑戰(zhàn)。

探索新的管理方式

江蘇、廣東、河南、福建等地,正在探索新農合新的經辦管理方式,即委托商業(yè)保險機構參與經辦新農合業(yè)務工作。

商業(yè)保險機構參與新農合,大致可分為兩種形式。一是基金管理模式。政府向保險公司支付適當的管理費用,保險公司按照政府要求,提供報銷、結算、審核等服務。新農合的基金赤字和基金透支風險均由政府承擔,基金結余轉入下一年度。二是保險合同模式。政府用籌集到的新農合資金為農民投保團體醫(yī)療保險。在就保險責任、賠付比例、賠付限額等方面協(xié)商一致后,保險公司與政府簽訂保險合同,按約定向參合農民提供醫(yī)療保險。新農合的基金透支風險由保險公司承擔。

在試點城市之一的廣州,采用的是前種基金管理模式。其轄下的區(qū)級政府通過公開招標,選擇業(yè)務能力強、網絡廣的保險公司簽訂委托協(xié)議書。衛(wèi)生部門對中標保險公司實施監(jiān)管,兩者共同監(jiān)督定點醫(yī)療機構的醫(yī)療行為。2008年,該市有新農合業(yè)務的6個區(qū),將新農合業(yè)務全部委托商業(yè)保險機構經辦,經辦經費由區(qū)財政安排專項資金給付。

2010年年底,衛(wèi)生部和保監(jiān)會在廣州聯合召開了研討會。對于廣州的探索,與會專家給予了高度評價,認為既體現了衛(wèi)生部門的主導,又實現了新農合的管辦分離,緩解了新農合經辦人員編制不足的矛盾,同時充分利用專業(yè)人員的技術優(yōu)勢,提高了新農合管理效能。其他多個地區(qū)也開始試點這一模式。

廣東省湛江市則在進行另一種模式的試點。當地政府在建立了城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系后,委托商業(yè)保險公司參與醫(yī)療保障體系建設和管理服務,每年從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費中劃轉15%購買商業(yè)保險,報銷額度在2萬元以上的費用,均由商業(yè)保險公司來理賠。

這一模式的實驗引起了爭議。支持者認為,在政府不增加投入、老百姓不增加負擔的前提下,借助商業(yè)保險公司的基金運作,提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障限額。但也有反對者擔心,商業(yè)保險運作的方式仍有市場風險,在涉及基本醫(yī)療保障的基金管理上,政府還是應該占據主導地位。