過(guò)去藥品從藥企到醫(yī)院，中間要繞很多彎，過(guò)八票、九票的情況都存在，環(huán)節(jié)越多越不利于監(jiān)管，存在洗票、用低稅點(diǎn)把錢(qián)拿出來(lái)給醫(yī)生、院長(zhǎng)做商業(yè)賄賂等亂象

37歲的陳蒙（化名）最近準(zhǔn)備換工作，已經(jīng)做了十幾年醫(yī)藥代表的他，正在愈發(fā)感覺(jué)這個(gè)行業(yè)的黃金時(shí)代已經(jīng)逐漸遠(yuǎn)去。

2017年1月9日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等8部門(mén)聯(lián)合推出新政，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要率先實(shí)行“兩票制”，并爭(zhēng)取在2018年全面推開(kāi)。

就在同一天，經(jīng)國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)簽批，國(guó)務(wù)院正式印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)劃》），要求深化藥品流通體制改革。

歲末年初，央視曝光湖南、上海等地公立醫(yī)院醫(yī)生收受高額回扣，再次引發(fā)公眾對(duì)藥品高額回扣和看病貴的焦慮。而實(shí)行“兩票制”、印發(fā)《規(guī)劃》，多管齊下，正是劍指藥品流通領(lǐng)域存在的問(wèn)題。

而這對(duì)于和陳蒙一樣發(fā)家于藥品流通環(huán)節(jié)的醫(yī)藥代表來(lái)說(shuō)，轉(zhuǎn)型迫在眉睫。接受法治周末記者采訪的業(yè)界人士均表示，“行業(yè)內(nèi)的洗牌已經(jīng)開(kāi)始”。

中小藥企改革

“兩票制”是指藥品從藥廠賣(mài)到一級(jí)經(jīng)銷(xiāo)商開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷(xiāo)商賣(mài)到醫(yī)院再開(kāi)一次發(fā)票，以“兩票”替代目前常見(jiàn)的多票制，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤(pán)剝。

在1月9日的新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專(zhuān)職副主任、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年指出，“‘兩票制’實(shí)行以后，整個(gè)流通環(huán)節(jié)透明化了，藥品從生產(chǎn)廠家到醫(yī)院，醫(yī)院進(jìn)的是什么價(jià)，賣(mài)的是什么價(jià)，這個(gè)中間過(guò)程開(kāi)兩票，稅務(wù)部門(mén)就能夠看到每一票到底加了多少價(jià)。整個(gè)流通環(huán)節(jié)透明化，有利于我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些違法違規(guī)的開(kāi)票，給予打擊處理”。

“兩票制”是最近十年醫(yī)藥行業(yè)的一個(gè)常用語(yǔ)。

本質(zhì)上，“兩票制”是對(duì)現(xiàn)行公立醫(yī)院藥品招標(biāo)采購(gòu)制度打的一個(gè)補(bǔ)丁，希望通過(guò)流通環(huán)節(jié)稅務(wù)規(guī)范來(lái)緩解藥價(jià)虛高、藥品回扣等難題。

過(guò)去藥品從藥企到醫(yī)院，中間要繞很多彎，過(guò)八票、九票的情況都存在，環(huán)節(jié)越多越不利于監(jiān)管，存在洗票、用低稅點(diǎn)把錢(qián)拿出來(lái)給醫(yī)生、院長(zhǎng)做商業(yè)賄賂等亂象。

陳蒙介紹，藥企通常有兩種營(yíng)銷(xiāo)策略，即高開(kāi)和低開(kāi)。

高開(kāi)是指盡量抬高出廠價(jià)，然后通過(guò)獨(dú)家經(jīng)銷(xiāo)商向終端推銷(xiāo)，這種模式常為大型藥企所用，包括外資藥業(yè)。

低開(kāi)是指降低出廠價(jià)將藥品銷(xiāo)售給大包商，然后再層層轉(zhuǎn)包，最后進(jìn)入終端。在城市終端活躍的經(jīng)銷(xiāo)商就是醫(yī)藥代表；而在農(nóng)村，向基層小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送藥品的人被稱(chēng)為“藥蟲(chóng)子”。

“低開(kāi)模式常為中小型藥企所用，它們要么無(wú)力自家聘用營(yíng)銷(xiāo)人員，要么無(wú)力談成獨(dú)家代理。”陳蒙告訴法治周末記者。

而此次“兩票制”中受到影響最大的是從事大包模式的“自然人”。

比如，從制藥企業(yè)拿貨價(jià)15元，零售價(jià)30元，一級(jí)大包者會(huì)加價(jià)到16元給二級(jí)大包者，二級(jí)大包者可能會(huì)加價(jià)到18元給三級(jí)大包者，三級(jí)大包者可能會(huì)以20元供貨給終端，終端賺取10元。

加價(jià)多少基本由上一級(jí)大包者確定，一般上一級(jí)大包者會(huì)根據(jù)承包區(qū)域的銷(xiāo)售數(shù)量來(lái)確定加價(jià)額度，越向上的，加價(jià)越少，因?yàn)閿?shù)量大。

實(shí)行“兩票制”之后，流通環(huán)節(jié)減少，藥品批發(fā)行業(yè)將會(huì)進(jìn)一步集中。

以福建省為例。福建省是目前全國(guó)唯一一個(gè)真正全面實(shí)施“兩票制”的省份，從2012年開(kāi)始全省貫徹落實(shí)。

公開(kāi)資料顯示，福建的藥品批發(fā)企業(yè)因?yàn)?ldquo;兩票制”進(jìn)一步集中。2012年實(shí)行“兩票制”以后，該省藥品配送企業(yè)由200多家逐漸減少到60多家。

“‘兩票制’改變了制藥企業(yè)的營(yíng)銷(xiāo)模式，由‘低開(kāi)’向‘高開(kāi)’轉(zhuǎn)型，2016年年底的‘兩票制’沖擊波，感受最深的是中小藥企。因營(yíng)銷(xiāo)模式轉(zhuǎn)型，中小藥企將在2017年出現(xiàn)重組浪潮。”北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕撰文指出。

而對(duì)于醫(yī)藥商業(yè)，顧昕認(rèn)為，最簡(jiǎn)單的轉(zhuǎn)型方法是成為高開(kāi)制藥企業(yè)的市場(chǎng)調(diào)研公司或咨詢服務(wù)公司，接受制藥企業(yè)的“委托”，面向醫(yī)院組織市場(chǎng)調(diào)研，從藥企獲取的收入以調(diào)查費(fèi)、分析費(fèi)、咨詢費(fèi)的名義，轉(zhuǎn)入這些公司。

醫(yī)藥代表或“失業(yè)”

陳蒙介紹，一種中標(biāo)價(jià)為40元的藥，藥廠的出廠價(jià)其實(shí)只有三分之一，而經(jīng)過(guò)藥品代理商的層層加價(jià)后，代理商以35元的價(jià)格流通到配送商，配送商再加5到8個(gè)點(diǎn)的配送費(fèi)用，最后到終端。

在市場(chǎng)實(shí)際運(yùn)行中，代理商分為全國(guó)代理、省級(jí)代理、地區(qū)級(jí)代理。即使一家年?duì)I收過(guò)億元的大型代理商，也無(wú)法自建覆蓋全國(guó)的銷(xiāo)售隊(duì)伍，因此，會(huì)出現(xiàn)二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)代理。

由于層層代理，這一系列中間環(huán)節(jié)層層加價(jià)，促使藥品價(jià)格虛高，且行業(yè)亂象叢生，倒票、過(guò)票等行為屢見(jiàn)不鮮。

按照國(guó)家食藥監(jiān)總局公布的數(shù)據(jù)，2015年11月底全國(guó)有藥品批發(fā)企業(yè)1.35萬(wàn)家，其中少數(shù)為配送企業(yè)，大多數(shù)為代理批發(fā)企業(yè)。

北京鼎臣管理咨詢有限責(zé)任公司創(chuàng)始人史立臣在接受法治周末記者采訪時(shí)表示，一些所謂的代理批發(fā)，是為了讓交易和稅票復(fù)雜而存在的。

在過(guò)去的十幾年，中國(guó)的醫(yī)藥市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)了產(chǎn)值和利潤(rùn)的雙增長(zhǎng)，這種模式也養(yǎng)活了中國(guó)數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的醫(yī)藥代表們。

而這背后，則是醫(yī)保資金越來(lái)越沉重的負(fù)擔(dān)。

醫(yī)改辦以及藥品主管部門(mén)，為了壓縮中間環(huán)節(jié)，祛除藥價(jià)虛火，在2012年新版基本藥物招標(biāo)時(shí)，啟動(dòng)了“兩票制”，福建成為“第一個(gè)吃螃蟹”的省份。

“兩票制”，意味著此前代理商對(duì)藥品所加的價(jià)錢(qián)，今后要包含在藥企一次性開(kāi)的發(fā)票金額中。而砍掉過(guò)多流通環(huán)節(jié)后，所有動(dòng)作都在監(jiān)管部門(mén)眼皮之下，加上“營(yíng)改增（營(yíng)業(yè)稅改增值稅）”讓洗票成本變高，上述亂象將得到遏制。

目前，全國(guó)已有15個(gè)省開(kāi)始陸續(xù)實(shí)行“兩票制”，包括福建、安徽、陜西、四川、重慶等。在“兩票制”大幕下，多數(shù)代理商們的境遇是，無(wú)法和藥企順利開(kāi)票，因?yàn)闊o(wú)法充賬。

這一時(shí)期，關(guān)于“兩票制”，代理商以及藥企間流傳著一句戲稱(chēng)，“財(cái)務(wù)的能耐有多大，我的銷(xiāo)售增長(zhǎng)就有多快”。而藥企的財(cái)務(wù)總監(jiān)不愿涉險(xiǎn)，堅(jiān)持在合規(guī)的框架里做事。

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)，截至2015年年末，全行業(yè)從業(yè)人數(shù)約為534萬(wàn)人。截至2015年11月底，全國(guó)共有藥品批發(fā)企業(yè)13508家；藥品零售連鎖企業(yè)4981家，下轄門(mén)店204895家，零售單體藥店243162家，零售藥店門(mén)店總數(shù)達(dá)448057家。

史立臣表示，“兩票制”推行之后，將會(huì)有大批的中間商消失。

“醫(yī)藥代表會(huì)轉(zhuǎn)型做藥品信息咨詢，但是藥廠的成本已經(jīng)壓的很低，很難再拿出多余的錢(qián)來(lái)給藥品咨詢這個(gè)新行業(yè)。”陳蒙說(shuō)。

低價(jià)藥或更難買(mǎi)

“兩票制”的另一效應(yīng)，也許會(huì)造成低價(jià)藥更加供不應(yīng)求。

據(jù)介紹，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)院幾乎不銷(xiāo)售藥品，藥品主要從藥店銷(xiāo)售。而在中國(guó)，公立醫(yī)院普遍銷(xiāo)售藥品，藥品器械銷(xiāo)售收入在公立醫(yī)院收入中占比超5成以上。

業(yè)內(nèi)人士擔(dān)憂的是，一些低價(jià)藥品因?yàn)槎悇?wù)成本和其他成本增加，利潤(rùn)可能進(jìn)一步壓縮，甚至可能被排擠出市場(chǎng)，而這些藥品的療效并不差，甚至可能是臨床價(jià)值比較高的藥品。

陳蒙說(shuō)：“比如，之前有5家公司給醫(yī)院供貨，醫(yī)院可以平衡關(guān)系，低價(jià)藥也可以被平均在這幾家公司里?？扇绻皇Ｒ患伊魍ü局?，如果沒(méi)有利潤(rùn)，那些廉價(jià)藥就更沒(méi)有人愿意生產(chǎn)。”

近幾年，不斷出現(xiàn)“廉價(jià)藥”“救命藥”斷供的消息。問(wèn)題的根本就在于這些“低價(jià)藥”銷(xiāo)售價(jià)格因?yàn)闆](méi)有利潤(rùn)空間，采購(gòu)部門(mén)不愿意采購(gòu)，醫(yī)生也不愿意使用，導(dǎo)致供需不暢。

央視在報(bào)道中稱(chēng)，藥品的中標(biāo)價(jià)越高，回扣的空間就越大，就越能激勵(lì)醫(yī)生多開(kāi)處方，藥品的銷(xiāo)量也就越高。藥品的回扣一般至少要在中標(biāo)價(jià)的20%以上，才能保證有一定的銷(xiāo)量。

業(yè)內(nèi)人士介紹，中國(guó)八成以上的藥品是通過(guò)公立醫(yī)院銷(xiāo)售出去的，這導(dǎo)致藥品批發(fā)企業(yè)沒(méi)有跟醫(yī)院討價(jià)還價(jià)的能力，醫(yī)院動(dòng)輒拖欠藥企貨款數(shù)年以上；患者面對(duì)醫(yī)院也沒(méi)有太多的選擇權(quán)，不僅大處方橫行，而且越是價(jià)高的藥銷(xiāo)售越好。

“兩票制”已勢(shì)在必行。然而，藥價(jià)虛高真的只是流通環(huán)節(jié)過(guò)多所致嗎？“兩票制”能否撼動(dòng)虛高藥價(jià)？一位不愿透露身份的業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，“‘兩票制’沒(méi)有辦法降低虛高藥價(jià)。藥價(jià)需要通過(guò)綜合醫(yī)改來(lái)控制。”

他指出，“兩票制”只是醫(yī)改組合拳的其中一環(huán)，必須通過(guò)營(yíng)改增、國(guó)家對(duì)藥企成本的核查、對(duì)藥品質(zhì)量的管控、降低公立醫(yī)院藥品占比、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、藥品集中招標(biāo)采購(gòu)等多種手段發(fā)揮聯(lián)合效應(yīng)才會(huì)改變醫(yī)和藥的關(guān)系，最終解決老百姓關(guān)心的用藥貴、用藥難的問(wèn)題。