國務(wù)院辦公廳2月28日下發(fā)的藥品集中采購實施指導(dǎo)意見(以下簡稱7號文)，是繼2010年國家衛(wèi)生部規(guī)財司下發(fā)藥品集采工作規(guī)范(簡稱64號文)以來國家層面的藥品招標(biāo)指導(dǎo)性文件。對比兩個文件，除了位階不一樣以外(前者是國務(wù)院，后者是衛(wèi)生部)，有一個顯著的變化，那就是關(guān)于二次議價的態(tài)度。

在64號文中，明令禁止進(jìn)行二次議價，省級中標(biāo)價就是最終的醫(yī)院采購價。但在7號文中，盡管沒有關(guān)于二次議價的字眼，但在醫(yī)改試點城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購。試點城市成交價格不得高于省級中標(biāo)價格。試點城市成交價格明顯低于省級中標(biāo)價格的，省級中標(biāo)價格應(yīng)按試點城市成交價格進(jìn)行調(diào)整。

這被業(yè)界解讀為是在試點城市放開二次議價的信號，并且隨著醫(yī)改試點城市從現(xiàn)在的34個即將拓展到100個，粗略計算，全國1/4的城市將實施二次議價，這個勢頭不容小覷。

盡管國家衛(wèi)計委負(fù)責(zé)人在接受媒體采訪時表示對于允許二次議價是業(yè)界的誤讀，理由是一個省只允許一個中標(biāo)價存在。但事實上，一個中標(biāo)價的結(jié)果，有可能是兩個采購單元進(jìn)行兩次采購議價，經(jīng)過價格調(diào)整，就低不就高最終產(chǎn)生的結(jié)果。也就是說，價格是一個，但過程議價過程存在2次，這不是二次議價又是什么?

其實，二次議價并非現(xiàn)在才撕開口子，至少早在2005年的“閔行模式”中，就有了二次議價的蹤影，并在各地或明或暗的方式下長期存在。

以下是根據(jù)歷史資料整理的歷次具有代表性的二次議價，以供你進(jìn)行參考。

【閔行模式】：以引進(jìn)第三方結(jié)算現(xiàn)代物流的名義

針對醫(yī)藥商業(yè)回扣等灰色鏈條，上海市閔行區(qū)政府于2005年開創(chuàng)的一種醫(yī)藥采購模式。上海市閔行區(qū)對中標(biāo)藥品實行聯(lián)合遴選，由政府部門集中采購，同一品規(guī)只選擇一家生產(chǎn)商和一家配送商。

2005年，閔行在古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試行藥品供應(yīng)鏈一體化協(xié)議，將醫(yī)院藥房的信息管理系統(tǒng)與流通企業(yè)整合——這被業(yè)內(nèi)稱為閔行“藥房革命”的原點。

借助信息化系統(tǒng)，閔行再造了藥品供應(yīng)流程：

首先，在貫徹全市藥品集中招標(biāo)采購政策基礎(chǔ)上做“二次遴選”，實行“一藥一品一規(guī)一配送”，對供應(yīng)商承諾單一來源，杜絕二次促銷。

其次，將醫(yī)院藥品流通中藥品所有權(quán)和管理權(quán)讓渡給藥品物流供應(yīng)商，藥房實行存貨托管，從經(jīng)濟(jì)上實現(xiàn)“醫(yī)藥分離”。

第三，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行“收支分離”，醫(yī)院藥品收入全額上繳財政專戶，統(tǒng)一結(jié)算貨款.打出三記“重拳”，意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過藥品銷售獲利的利益鏈被斬斷。

閔行區(qū)衛(wèi)生局對所屬單位建起全新的考核體系，醫(yī)院收入(包括醫(yī)生收入)與藥品銷售量脫鉤，而與醫(yī)療質(zhì)量、效率掛鉤。閔行區(qū)開始實施衛(wèi)生經(jīng)費統(tǒng)籌，將原區(qū)鎮(zhèn)兩級衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費全部統(tǒng)籌到區(qū)財政專戶，根據(jù)各醫(yī)療衛(wèi)生單位績效考核結(jié)果進(jìn)行下?lián)?，政府補(bǔ)償與績效考核直接掛鉤.

值得一提的是，閔行模式通過引進(jìn)第三方結(jié)算等現(xiàn)代物流模式，變革過去的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購制度，使得長期以來飽受詬病的醫(yī)院回款問題有了顯著改善。閔行區(qū)通過第三方結(jié)算的流程改造，與供應(yīng)商鏈接物流體系，不僅使醫(yī)院10天回款成為一大特色，更挖掘出物流的“第三利潤源”，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金補(bǔ)償?shù)闹匾馈?/p>

資料顯示，2008年，閔行區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購成本從改革前的8.2%降到4%，僅相當(dāng)于全國平均藥品采購成本的35%。

但是，“閔行模式”獨家配送的特殊招標(biāo)采購模式仍然引發(fā)業(yè)內(nèi)頗多微詞。有觀點認(rèn)為，該模式以高度“集中”之手替代“市場”競爭有些矯枉過正，既背離了市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律，也不具備在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一的全國各地推廣的可能。

【蕪湖模式】：“以藥養(yǎng)醫(yī)生”變?yōu)?ldquo;以藥養(yǎng)醫(yī)院”

自2008年1月1日起，蕪湖市8家公立醫(yī)院藥劑科106名工作人員的人事和工資關(guān)系都調(diào)到了藥管中心;醫(yī)院則成立“藥品調(diào)配中心”，管理門診藥房、病區(qū)藥房和藥庫，藥品收入全部納入“收支兩條線”管理。

蕪湖市藥管中心將藥品直接配送8家醫(yī)院，加成率統(tǒng)一定為10%，比國家規(guī)定的15%少了5個百分點。藥品收入由醫(yī)院代收后按月全額劃到藥管中心，由藥管中心負(fù)責(zé)與藥品供應(yīng)商結(jié)算藥款，同時預(yù)返還醫(yī)院藥品加成部分的80%。年終由市衛(wèi)生、財政部門按照“合理用藥考核方案”的考核結(jié)果，對8家醫(yī)院進(jìn)行獎懲性的不同比例撥付，以調(diào)動醫(yī)院加強(qiáng)管理，規(guī)范、合理用藥，提高醫(yī)療服務(wù)水平的積極性。

據(jù)報道，2009年11月28日上午，時任國務(wù)院副總理、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長李克強(qiáng)來到蕪湖市第二人民醫(yī)院藥品調(diào)配中心，對蕪湖在全國率先探索醫(yī)藥分開的新模式給予充分肯定。他說：“醫(yī)改就是要讓更多的老百姓得到實惠。”

據(jù)蕪湖市財政局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，2008年8月，該市啟動了2009年度8家公立醫(yī)院所需基本藥品集中公開招標(biāo)采購工作。最終，兩家配送企業(yè)和2055種藥品中標(biāo)，與基本限價相比，藥品中標(biāo)價綜合降幅達(dá)31.4%。

但在2011年1月起，蕪湖在全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行藥品零加成銷售，把縣級公立醫(yī)院用藥納入統(tǒng)一配送管理蕪湖市屬8家公立醫(yī)院的藥劑科由“藥管中心”重新劃歸原各醫(yī)院管理。

蕪湖市二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品零加成銷售后，5000萬元以上的藥品收入缺口，主要仍將借鑒上海“閔行模式”經(jīng)驗，通過藥品供應(yīng)鏈改革產(chǎn)生的增值服務(wù)費的方式予以補(bǔ)償，財政承諾兜底。

蕪湖的改革無非是變“以藥養(yǎng)醫(yī)生”為“以藥養(yǎng)醫(yī)院”，其補(bǔ)償仍然來源于藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的貢獻(xiàn)。這和上海“閔行模式”所受的詬病如出一轍，并且蕪湖醫(yī)改的政府參與程度，和招標(biāo)過程中對競爭的限制，都有過之無不及。

【常熟模式】：粗暴的權(quán)力

常熟是江蘇地區(qū)的縣級市，常熟二院是試點中的縣級醫(yī)院。江蘇地區(qū)的二次議價從常熟拉開帷幕。

2012年10月初，常熟市衛(wèi)生局做出了針對在銷售額排名前300位的藥品進(jìn)行議價的決定。關(guān)于議價環(huán)節(jié)，醫(yī)藥企業(yè)人士透露，幾乎是一場宣講會，議價組成員宣布品種和降價幅度，如抗生素品種降價幅度在15%到20%，?？破贩N下降10%。

而這次議價，從衛(wèi)生局層面代表了全常熟市公立醫(yī)院的采購態(tài)度，不讓利的藥品，都將被清出常熟市場。這場談判以微小的“妥協(xié)”結(jié)束，最終的降價幅度普遍為14%左右，少數(shù)外企品種和國內(nèi)品種降幅在3%-5%之間。為了保證談判的有效性，企業(yè)被要求進(jìn)行了當(dāng)場簽字確認(rèn)。

常熟的此次二次議價執(zhí)行時間為2012年11月1日。二次議價在原價格基礎(chǔ)上下降了14%，這部分資金，由醫(yī)藥配送公司累計中轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)囟握剝r后確定的基金賬戶。據(jù)江蘇地區(qū)的醫(yī)院人士透露，這筆錢通過基金賬戶的中轉(zhuǎn)，最終會返回到醫(yī)院。

常熟模式的本質(zhì)是“政府找錢、衛(wèi)生局出面、醫(yī)藥配送公司打款、制藥企業(yè)掏錢”的支付路徑。

【蘇州返點事件】：慈善基金會收取返點

這場被定性為由蘇州市衛(wèi)生局牽頭，各地衛(wèi)生局成為藥企與醫(yī)院之間的談判紐帶的“返點”事件，從2012年7月份起，蘇州市吳江區(qū)多家公立醫(yī)院就陸續(xù)通知藥商通過吳江慈善基金會向醫(yī)院繳納藥品“返點”。截至2013年1月，僅吳江慈善基金會收取的“返點”就已經(jīng)高達(dá)1000多萬元。

但行業(yè)人士認(rèn)為，其實蘇州“返點”并非真正的二次議價，其反倒是蘇州市衛(wèi)生局玩的“公立醫(yī)院改革補(bǔ)償轉(zhuǎn)嫁”游戲，甚至還可能是業(yè)內(nèi)人士所猜測的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的“變種”。

與此同時,

【江蘇嚴(yán)查醫(yī)藥購銷領(lǐng)域“二次議價”】

江蘇省物價局2013年1月15日下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品加價率管理的通知》。要求該省醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行藥品價格政策，不得與藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)進(jìn)行“二次議價”或變相“二次議價”，牟取不正當(dāng)利益。

根據(jù)規(guī)定，江蘇各級非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行以實際購進(jìn)價為基礎(chǔ)，順加不超過國家和省規(guī)定的藥品加價率作價。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實際購進(jìn)價如低于江蘇藥品集中采購價格，應(yīng)以實際購進(jìn)價為作價基礎(chǔ)按規(guī)定加價率相應(yīng)降低零售價格。

【高州模式】醫(yī)院獲得經(jīng)營采購權(quán)

所謂“高州模式”是指：當(dāng)年高州市政府和高州醫(yī)院達(dá)成默契，政府不向醫(yī)院提供財政補(bǔ)貼，也不干預(yù)醫(yī)院經(jīng)營、采購、用人和分配。由此，高州醫(yī)院前院長鐘煥清獲得了經(jīng)營、藥品(耗材)采購、用人和收入分配自主權(quán)，所謂“去行政化”指的就是這一點。

自主權(quán)之一便是和藥企進(jìn)行藥品二次議價，鐘煥清一手打造的高州模式其實現(xiàn)路徑是醫(yī)院與藥商議價,變給醫(yī)生的暗扣為直接給醫(yī)院讓利。醫(yī)院獲得上述藥價“灰色部分”后,再獎勵給醫(yī)生。這樣醫(yī)生堂堂正正拿工資,醫(yī)院降低了采購成本,患者得到實惠。

在這樣一種醫(yī)院擁有充分自主權(quán)的體制下，鐘煥清主政九年，高州醫(yī)院由一個名不見經(jīng)傳的粵西山區(qū)醫(yī)院發(fā)展成全國最大的縣級醫(yī)院，因其醫(yī)術(shù)高、服務(wù)好、收費低而美名遠(yuǎn)揚。為此獲廣東衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部和廣東前后兩任省委書記張德江和汪洋的高度評價。

但2011年4月30日,葉觀瑞取代鐘煥清,成為高州市人民醫(yī)院院長。鐘在接受媒體采訪時表示:“高州模式現(xiàn)在已經(jīng)不存在了。”葉也明確表示:“目前醫(yī)院不存在二次議價的過程了。”

【成都】逐步分類進(jìn)行二次議價

2013年11月17日，在破除以藥補(bǔ)醫(yī)改革方面，繼36家縣級公立醫(yī)院取消藥品加成后，成都再出重拳—-年底前，成都縣級公立醫(yī)院將全部推行藥品“二次議價”，目前正在邛崍、大邑、新津和新都等四地相繼試點，先期將推進(jìn)抗生素類藥物議價，然后逐步覆蓋除基本藥物以外的所有藥品。全面推行后，群眾看病的藥費將降低一半。

據(jù)介紹，去年，成都縣級公立醫(yī)院門診患者人均每次花費為133元，其中藥品費為63元，“但邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院的700多種藥品都推行了二次議價，購藥價平均下降了一半，藥費也就下降了一半”。

新津縣人民醫(yī)院將準(zhǔn)備試點抗生素類藥物的“二次議價”，有35個藥品，70個品規(guī)，屆時將有幾十個企業(yè)參加競價。對此，院長溫爾剛介紹，“我們進(jìn)行了測試競價，企業(yè)競爭激烈，最低的可打2折，平均都在4、5折”。

【遼寧】以打擊商業(yè)賄賂的名義

2013年11日15日，遼寧省衛(wèi)計委開展了對醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)的問題實施“零容忍”行動，與省糾風(fēng)辦聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加大醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)專項治理力度的通知》。針對醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域商業(yè)賄賂問題，遼寧正在嘗試進(jìn)行藥品二次議價。

二次議價，是在省級統(tǒng)一招標(biāo)采購的藥品目錄中，由醫(yī)院自主與供藥商結(jié)合用藥量和回款時間進(jìn)行的再議價。通過醫(yī)院二次議價，可以有效擠出價格水分，還原藥價的真實性，同時也可以減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)。二次議價是解決醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的有效手段。