記者從中國(guó)衛(wèi)生論壇上獲悉，縣級(jí)公立醫(yī)院改革，將是未來一段時(shí)間的重點(diǎn)。到2015年的時(shí)候，所有縣級(jí)公立醫(yī)院的綜合改革將全面推開。

在基本醫(yī)保方面，有關(guān)部門將努力提高政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例，縮小實(shí)際報(bào)銷比例和政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例的差距，并控制醫(yī)保政策范圍外的一些費(fèi)用和服務(wù)項(xiàng)目。

自從2009年啟動(dòng)新一輪醫(yī)改后，我國(guó)在基本醫(yī)保、公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療等方面取得了階段性成效，但公立醫(yī)院的改革依舊未觸及體制核心，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系等尚未厘清。

北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授李玲曾在接受記者采訪時(shí)指出，公立醫(yī)院很難“啃”，八成以上的醫(yī)療資源集中在公立醫(yī)院，改革的重點(diǎn)、難點(diǎn)也集中于此。而且目前的改革尚未觸及到核心利益鏈，相關(guān)部門對(duì)公立醫(yī)院的改革沒有形成共識(shí)。

2012年國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見》（國(guó)辦33號(hào)文），確定在311個(gè)縣開展試點(diǎn)工作，進(jìn)行從取消以藥補(bǔ)醫(yī)作為切入，到補(bǔ)償價(jià)格、人事、管理、制度、考評(píng)等一系列改革。

隨著改革的深入，除了國(guó)家確定的311個(gè)縣以外，有些省份所有的縣級(jí)公立醫(yī)院都取消了以藥補(bǔ)醫(yī)，有的則在試點(diǎn)縣之外擴(kuò)大了范圍。

今年全國(guó)“兩會(huì)”之后迎來大部制改革，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委隨即組建，并專門設(shè)立了體制改革司，同時(shí)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦也從原來的國(guó)家發(fā)改委整體移至國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委。而公立醫(yī)改辦工作在衛(wèi)生計(jì)生委由體制改革司具體承擔(dān)。

“改革的利益相關(guān)方眾多，最核心的是要?jiǎng)芋w制和機(jī)制。”國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司負(fù)責(zé)人梁萬(wàn)年，在此次論壇上表示，從總體思路上看，接下來的縣級(jí)公立醫(yī)院改革囊括幾項(xiàng)核心任務(wù)，其中一個(gè)非常重要的核心“是要保證公益性”。

他說，未來在全國(guó)范圍內(nèi)推廣所有縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的另一個(gè)關(guān)鍵，須建立起符合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)特點(diǎn)的收入分配辦法。

具體細(xì)化到醫(yī)保支付方式改革及政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例的調(diào)整，記者從論壇上獲悉，在基本醫(yī)保方面，有關(guān)部門將努力地提高政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例，縮小實(shí)際報(bào)銷比例和政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例的差距。

在縮小差距的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格控制醫(yī)保政策范圍外的一些費(fèi)用和服務(wù)項(xiàng)目。以縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品及耗材為例，梁萬(wàn)年提出必須強(qiáng)化管理，“現(xiàn)在正式范圍內(nèi)報(bào)銷比例相當(dāng)高，但是老百姓的實(shí)際報(bào)銷比并沒有想象中那么高，一直以來政策范圍外的項(xiàng)目、藥品等使用得太多，接下來必須嚴(yán)格控制這個(gè)比例”。

而在醫(yī)保支付方式改革方面，人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)姚宏透露，目前人社部與衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部已經(jīng)共同提出了一個(gè)總的付費(fèi)方式改革方案，方案包括一個(gè)基礎(chǔ)、兩個(gè)機(jī)制、三個(gè)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)在基金預(yù)算下的總額控制，形成風(fēng)險(xiǎn)談判機(jī)制，然后進(jìn)行付費(fèi)方式的計(jì)酬。目標(biāo)是兩年左右全面實(shí)現(xiàn)總額控制。

實(shí)施支付制度改革，首先須建立一個(gè)談判機(jī)制和協(xié)議管理；其次要有精確的預(yù)算管理，實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，如果都搞報(bào)銷制就談不上支付制度改革。目前所有地區(qū)已實(shí)現(xiàn)了直接結(jié)算，直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用占到住院病人總醫(yī)療費(fèi)用的87%。

“總體來說是綜合性的付費(fèi)探索，但是全世界沒有一個(gè)地方是沒有按項(xiàng)目付費(fèi)的。”姚宏稱，因此把項(xiàng)目付費(fèi)完全砍掉是不可能的，按項(xiàng)目付費(fèi)永遠(yuǎn)是基礎(chǔ)，付費(fèi)制度改革不是萬(wàn)能的，不能靠付費(fèi)制度改革去解決項(xiàng)目收費(fèi)不合理的問題。