北京市“醫(yī)藥分開(kāi)”改革的效果，將在試點(diǎn)啟動(dòng)一周年時(shí)見(jiàn)真章。記者獲悉，北京市屬公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開(kāi)”試點(diǎn)改革評(píng)估已經(jīng)啟動(dòng)，6月將形成評(píng)估報(bào)告，為下一步推動(dòng)改革提供借鑒。

醫(yī)藥分開(kāi)改革的另一重地上海，也在試點(diǎn)正式開(kāi)始半年之際，通過(guò)對(duì)全市一、二、三級(jí)共9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抽樣調(diào)查，審慎醞釀改革推廣的方案。

和縣級(jí)公立醫(yī)院改革不同，三級(jí)醫(yī)院在實(shí)行了藥品零加成之后，并沒(méi)有報(bào)出很大的收支缺口：上海4家郊區(qū)分院一共只缺3億，而北京的試點(diǎn)醫(yī)院全部出現(xiàn)盈余。

對(duì)于非醫(yī)保收入占一半乃至更多的三級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，上述數(shù)字不能不引發(fā)疑問(wèn)：醫(yī)藥分開(kāi)是否能緩解看病貴？北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)雷海潮直言：公立醫(yī)院80%以上的費(fèi)用要靠自身賣(mài)服務(wù)去賺取，這樣的激勵(lì)機(jī)制能否讓衛(wèi)生事業(yè)促進(jìn)公眾的健康？

盈余帶來(lái)的另一個(gè)問(wèn)題是如何在醫(yī)護(hù)人員中進(jìn)行分配？這事關(guān)公立醫(yī)院的薪酬分配、績(jī)效考核等內(nèi)部管理制度，這將不可避免地觸及公立醫(yī)院作為國(guó)有事業(yè)單位的體制性弊端。

盈余背后的奧秘

2012年6月正式啟動(dòng)的縣級(jí)公立醫(yī)院改革，最大的困擾是價(jià)格調(diào)整不到位。浙江省某試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)曾對(duì)本報(bào)表示，調(diào)價(jià)不是以醫(yī)療服務(wù)成本為依據(jù)，感覺(jué)“門(mén)診愈忙愈虧”。

三級(jí)醫(yī)院占領(lǐng)了全國(guó)藥品銷(xiāo)售的七成以上，業(yè)界曾擔(dān)心在三級(jí)醫(yī)院搞醫(yī)藥分開(kāi)，藥品減收造成的缺口更大，財(cái)政更加無(wú)力彌補(bǔ)。

然而北京市試點(diǎn)的情況恰好相反。北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)雷海潮透露，迄今北京的五家試點(diǎn)醫(yī)院——朝陽(yáng)、友誼、同仁、積水潭和天壇醫(yī)院，全部出現(xiàn)了凈收益增加。

同仁醫(yī)院院長(zhǎng)伍翼湘介紹，自2012年12月1日正式實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)改革，至今年3月31日的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，4個(gè)月來(lái)同仁醫(yī)院共增收醫(yī)事服務(wù)費(fèi)2000多萬(wàn)元，其中門(mén)診月均收益達(dá)475.75萬(wàn)元，住院月均31.27萬(wàn)元，兩者相加可知，醫(yī)院月平均增加技術(shù)服務(wù)收入超過(guò)507萬(wàn)元。

若據(jù)此推算，同仁醫(yī)院推行醫(yī)藥分開(kāi)一年，可獲得增收6000余萬(wàn)元。而其2012年的全部收入為21.2億元，增收部分比較可觀。

據(jù)介紹，同仁醫(yī)院作為藥占比本來(lái)就比較小的專(zhuān)科醫(yī)院，在此次試點(diǎn)的5家醫(yī)院中業(yè)績(jī)最為突出。綜合性三甲的代表友誼和朝陽(yáng)醫(yī)院，基本上每天的盈余是6萬(wàn)元，平均每月增收200多萬(wàn)。

大規(guī)模的增收從哪里來(lái)？北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳曾在一個(gè)內(nèi)部會(huì)議上介紹，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)靜態(tài)測(cè)算，改革后一個(gè)普通門(mén)診患者至少減少11.45元費(fèi)用。而其為醫(yī)院貢獻(xiàn)的收入增長(zhǎng)則是37元(42元減去原來(lái)的5元掛號(hào)費(fèi))，兩項(xiàng)相抵醫(yī)院收入凈增25.55元。

如果新增收益完全來(lái)源于服務(wù)量的增長(zhǎng)，則同仁醫(yī)院4個(gè)月增收2000多萬(wàn)，對(duì)應(yīng)著門(mén)急診人次增加78.2萬(wàn)多，日均增量超過(guò)6500人次，幾乎等同于該院長(zhǎng)期以來(lái)5000-7000人次的日均門(mén)診量，這顯然是不可能的。

從另一個(gè)角度來(lái)推理，在2011年就爆出過(guò)統(tǒng)籌基金部分當(dāng)年赤字的北京醫(yī)保，也不可能支持上述醫(yī)院收入的快速增長(zhǎng)。

由此看來(lái)，醫(yī)院增收的奧秘只能是醫(yī)保患者支付的目錄外自費(fèi)費(fèi)用和非醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用。而這正是看病貴的主要成因。醫(yī)藥分開(kāi)改革不僅未能有效破解看病貴，甚至很可能助推了這一趨勢(shì)。

醫(yī)藥分開(kāi)改革啟動(dòng)晚于北京半年的上海市，已經(jīng)注意到了上述問(wèn)題。上海市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)肖澤萍表示，三級(jí)醫(yī)院的收入中來(lái)自醫(yī)保支付的不到50%，其中“潛在的陷阱是蠻深的”。

補(bǔ)償機(jī)制雙難題

自今年1月初以來(lái)，上海在4家三甲醫(yī)院的郊區(qū)分院試點(diǎn)醫(yī)藥分開(kāi)。肖澤萍介紹，這4家分院的藥占比約為43%，取消藥品加成后調(diào)整了31項(xiàng)服務(wù)收費(fèi)，測(cè)算結(jié)果是缺口約為3億元。

對(duì)于實(shí)力雄厚的上海財(cái)政而言，填補(bǔ)這個(gè)小缺口易如反掌。但財(cái)政系統(tǒng)的人士一直表示，愿意補(bǔ)貼醫(yī)院，但是要給一個(gè)機(jī)制，否則“這個(gè)錢(qián)越投越多”。

肖澤萍認(rèn)為，如果財(cái)政把缺口全部補(bǔ)足，有可能助長(zhǎng)醫(yī)生的消極怠工傾向，如果補(bǔ)得少了，顯然也會(huì)影響其工作積極性。

在先一步啟動(dòng)的縣級(jí)公立醫(yī)院改革中，曾暴露出補(bǔ)償機(jī)制缺失的問(wèn)題：醫(yī)院這頭拿不出數(shù)據(jù)，財(cái)政那頭沒(méi)有開(kāi)支名目，因而無(wú)法列入正式的財(cái)政預(yù)算。在大醫(yī)院的醫(yī)藥分開(kāi)改革中，問(wèn)題也同樣存在。

并且大醫(yī)院還多出一個(gè)難題：盈余的部分如何分配？伍冀湘介紹，根據(jù)同仁醫(yī)院在改革之前的數(shù)據(jù)測(cè)算，醫(yī)藥分開(kāi)以后人力成本會(huì)有相應(yīng)變化，要拿出60%的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)分配給大家：30%直接給臨床一線的醫(yī)務(wù)人員，剩下的30%給各個(gè)科室和其他的職能部門(mén)。如果參照2012年的業(yè)務(wù)狀況，醫(yī)院賬面上的流水收益將增加5000多萬(wàn)，而人力成本要增加8500多萬(wàn)，“實(shí)際上結(jié)余沒(méi)有多少”。

伍冀湘透露，按照上述方案，醫(yī)務(wù)人員的收入將比改革前增加30%。即便如此，北京同級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員收入仍普遍低于上海和深圳——根據(jù)上海市衛(wèi)生局的調(diào)查，2010年上海市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員最高收入已達(dá)24萬(wàn)元，而北京市至今尚未超過(guò)這個(gè)數(shù)字。

曾參與力推浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的浙江省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)馬偉杭表示，醫(yī)藥分開(kāi)只是解決了醫(yī)院的趨利，但是還不能解決醫(yī)生的趨利問(wèn)題。

“我們現(xiàn)在還是要通過(guò)服務(wù)獲得收益，服務(wù)做得越多，收益就越多，誰(shuí)來(lái)制約？”馬偉杭說(shuō)，靠衛(wèi)生系統(tǒng)自身的制約是有限的，醫(yī)保必須發(fā)揮首要的作用，否則改革走不下去。