今年3月公布的國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案，明確整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合)的職責(zé)，由一個(gè)部門(mén)承擔(dān)。國(guó)務(wù)院辦公廳在3月26日下發(fā)的《關(guān)于實(shí)施任務(wù)分工的通知》則要求，6月底前完成整合三大醫(yī)保的職責(zé)。

作為我國(guó)并存的三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保均由人力資源和社會(huì)保障部主管，新農(nóng)合則由國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(前身是衛(wèi)生部)主管。

今年“兩會(huì)”期間，人社部副部長(zhǎng)、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任胡曉義在記者會(huì)上透露，我國(guó)醫(yī)保覆蓋人群已超過(guò)13億人，“去年三項(xiàng)醫(yī)?？偸杖氪蟾攀?000億元左右，今年可能要超過(guò)1萬(wàn)億元”。

牽涉13億參保人口，上萬(wàn)億醫(yī)?；鸬?ldquo;三大醫(yī)保”管理職責(zé)，該如何進(jìn)行整合？是將新農(nóng)合從衛(wèi)生部門(mén)劃出，并入人社部門(mén)？還是將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保從人社部門(mén)劃出，統(tǒng)一歸口衛(wèi)生部門(mén)？

機(jī)構(gòu)改革方案公布后不久，就有媒體報(bào)道稱(chēng)“新農(nóng)合未來(lái)劃入人社部管理已無(wú)懸念”，3月18日，人社部下屬的中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)會(huì)低調(diào)召開(kāi)了一次內(nèi)部咨詢(xún)會(huì)，議題之一就是如何承接新農(nóng)合。而據(jù)南都記者多方了解，實(shí)際上“三大醫(yī)保”整合后“花落誰(shuí)家”目前尚無(wú)定論，人社部和衛(wèi)計(jì)委還處于互相“拉鋸”之中，而中央編辦也曾召開(kāi)會(huì)議征求意見(jiàn)但尚未達(dá)成共識(shí)。

三大醫(yī)保收入今年或超萬(wàn)億元

1998年國(guó)務(wù)院決定，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，要求城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加，保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，主管部門(mén)為當(dāng)時(shí)的勞動(dòng)和社會(huì)保障部(后改為人社部)。

盡管如此，2002年以前，對(duì)大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，還沒(méi)有醫(yī)保的概念。陳竺在接受新華社采訪(fǎng)時(shí)曾說(shuō)，直到2003年，我國(guó)有醫(yī)保的人仍只占15%左右，且主要集中在城市。廣大農(nóng)民和沒(méi)有醫(yī)保的居民，只能“小病拖、大病扛”，因病致貧、返貧現(xiàn)象比較普遍。

2002年，中央出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，要求開(kāi)展針對(duì)農(nóng)村居民的新農(nóng)合制度。然而，據(jù)一些專(zhuān)家透露，新農(nóng)合啟動(dòng)之初由于籌資水平低，保障負(fù)擔(dān)重，人社部門(mén)并不愿意接手，后中央決定，由當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部來(lái)承擔(dān)新農(nóng)合的管理職責(zé)。

繼職工醫(yī)保和新農(nóng)合之后，2007年中央又開(kāi)始建立主要針對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的居民醫(yī)保，歸入人社部管理。

據(jù)《中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)》白皮書(shū)數(shù)據(jù)，截至2011年，參加三項(xiàng)醫(yī)?？?cè)藬?shù)超過(guò)13億人，覆蓋面達(dá)95%以上。按照人社部和衛(wèi)計(jì)委的官方統(tǒng)計(jì)，截至2011年，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保覆蓋4.73億人，新農(nóng)合覆蓋8.32億人。

據(jù)國(guó)家審計(jì)署2012年8月公布的社保資金審計(jì)結(jié)果，2011年，全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保收入4821.14億元，全國(guó)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖?676.25億元。

今年全國(guó)“兩會(huì)”期間，據(jù)人社部副部長(zhǎng)、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任胡曉義透露，“去年三項(xiàng)醫(yī)?？偸杖氪蟾攀?000億元左右，今年可能要超過(guò)1萬(wàn)億元”。

逾千萬(wàn)人重復(fù)參加三大醫(yī)保

隨著全民基本醫(yī)保體系的建立，“三大醫(yī)保”之間存在條塊分割、部門(mén)分散管理，城鄉(xiāng)差異較大等深層次的弊端開(kāi)始凸顯。管理體制上的分散，導(dǎo)致財(cái)政上的重復(fù)浪費(fèi)。

例如重復(fù)參保的問(wèn)題，一些農(nóng)村居民既在戶(hù)口地參加了新農(nóng)合，到城市務(wù)工后，也參加了職工醫(yī)保。中國(guó)社科院勞動(dòng)社會(huì)保障研究中心主任王延中表示，因體制不健全，有的不繳費(fèi)但被統(tǒng)計(jì)為參保人，有人代繳，有人是雙頭或多頭繳費(fèi)。

據(jù)國(guó)家審計(jì)署2012年8月公布的社保資金審計(jì)結(jié)果，截至2011年底，112.42萬(wàn)人重復(fù)參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、新農(nóng)?；虺蔷颖?，1086.11萬(wàn)人重復(fù)參加新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，造成財(cái)政多補(bǔ)貼17 .69億元，9 .27萬(wàn)人重復(fù)領(lǐng)取養(yǎng)老金6845.29萬(wàn)元，9.57萬(wàn)人重復(fù)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用1.47億元。

此外，更深層次的弊端還在于分散的管理體制，對(duì)目前統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保，城鄉(xiāng)一體化客觀(guān)上形成了一定阻礙。對(duì)“三大醫(yī)保”的管理職責(zé)進(jìn)行整合，從而為職工醫(yī)保、新農(nóng)合、居民醫(yī)保三大制度最終并軌奠定基礎(chǔ)，成為越來(lái)越多學(xué)者共識(shí)。

“當(dāng)前的管理體制已不適應(yīng)形勢(shì)，合并勢(shì)在必行”，但王延中強(qiáng)調(diào)，“要把這個(gè)體制理順，卻不能是簡(jiǎn)單的部門(mén)合并，更多的是需要制度之間的銜接”。

人社部、衛(wèi)計(jì)委：如何整合？誰(shuí)來(lái)管？

“三大醫(yī)保”整合明確要由一個(gè)部門(mén)承擔(dān)，那么隨之而來(lái)的問(wèn)題，就是應(yīng)由哪個(gè)部門(mén)來(lái)攬下這一巨大的管理職責(zé)。是將新農(nóng)合從衛(wèi)計(jì)委劃出來(lái)，并到人社部？還是將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保從人社部劃出來(lái)，統(tǒng)一歸口到衛(wèi)計(jì)委？

針對(duì)這一問(wèn)題，近期中央編辦曾召開(kāi)會(huì)議多次征詢(xún)意見(jiàn)，兩部委之間也一直互相爭(zhēng)持不下。

長(zhǎng)期研究醫(yī)保領(lǐng)域的中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院教授李珍表示，醫(yī)保的管理模式一般有“大衛(wèi)生”和“大保障”兩種。大衛(wèi)生即由衛(wèi)生部門(mén)管理公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)供給、藥品質(zhì)量、醫(yī)療保險(xiǎn)等所有與衛(wèi)生相關(guān)的內(nèi)容。大保障即所有相關(guān)保險(xiǎn)制度由社會(huì)保障管理部門(mén)管理。

據(jù)一位專(zhuān)家介紹，國(guó)際上實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋的國(guó)家傾向于大衛(wèi)生，醫(yī)保只覆蓋到就業(yè)人口的國(guó)家，則傾向于大保障。一組由衛(wèi)計(jì)委下屬的新農(nóng)合研究中心統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)(人社部數(shù)據(jù)與之有異)顯示，全球171個(gè)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)保管理體制，84%的國(guó)家和地區(qū)由衛(wèi)生部單獨(dú)管理(占72%)，或與其他部門(mén)共同管理(占12%)。

李珍認(rèn)為，目前能達(dá)成共識(shí)的是，無(wú)論是由人社部還是衛(wèi)計(jì)委來(lái)統(tǒng)管，都各有利弊。她表示，“人社部管理最大的困難是醫(yī)療行業(yè)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，人社部處于專(zhuān)業(yè)、信息上的劣勢(shì)。而交由衛(wèi)計(jì)委管理，最大的困難則是輿論認(rèn)為衛(wèi)生部門(mén)既管供給又管需求，有利益輸送的嫌疑”。

“衛(wèi)生部門(mén)管理體制下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生部門(mén)仍然是獨(dú)立的利益群體，兩者既有博弈又有協(xié)調(diào)，并不能說(shuō)是穿一條褲子的”，四川大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授毛正中稱(chēng)，如果放在人社部管，也同樣面臨管辦不分的問(wèn)題。

“無(wú)論是由人社部還是衛(wèi)計(jì)委管，根本的差別是‘三方’還是‘兩方’的問(wèn)題”，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授程曉明指出，醫(yī)保涉及醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療供方、醫(yī)療需方的關(guān)系。無(wú)論哪一個(gè)部門(mén)管理，都存在協(xié)調(diào)的問(wèn)題。

傾向于人社部接管的專(zhuān)家普遍認(rèn)為，人社部在醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)?；鹌胶馍暇哂袃?yōu)勢(shì)，且由人社部管理，才是“真正的第三方付費(fèi)”。

但傾向衛(wèi)計(jì)委接管的專(zhuān)家則認(rèn)為，衛(wèi)生部門(mén)具有天然的技術(shù)、業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)，更熟悉醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行和醫(yī)療服務(wù)行為的內(nèi)在規(guī)律，只有發(fā)揮“內(nèi)行”管“內(nèi)行”的優(yōu)勢(shì)，才能讓醫(yī)保工作做到精細(xì)和高效的管理。這些專(zhuān)家認(rèn)為，從衛(wèi)生部門(mén)管理新農(nóng)合的經(jīng)驗(yàn)看，以相對(duì)較低的籌資水平，實(shí)現(xiàn)了較高的參合率，較高的報(bào)銷(xiāo)比和更廣泛的受益面，“顯現(xiàn)出衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)籌管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)良績(jī)效”。

多地試點(diǎn)醫(yī)保合并，兩種模式各有利弊

今年“兩會(huì)”期間，在十二屆全國(guó)人大一次會(huì)議新聞中心舉辦的“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”記者會(huì)上，胡曉義提及基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，這幾年各地都進(jìn)行了有益的嘗試，目前全國(guó)有6個(gè)省級(jí)地區(qū)、30多個(gè)地市以及150多個(gè)縣已實(shí)行了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化。

對(duì)于這些早一步實(shí)行城鄉(xiāng)一體化的地區(qū)如何進(jìn)行整合，人社部下屬的中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)熊先軍向媒體提供了一組統(tǒng)計(jì)，稱(chēng)目前有6個(gè)省份、28個(gè)地級(jí)市和79個(gè)縣都是將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合，并劃歸人社部門(mén)管理，例如天津、甘肅、云南、廣東等。

比如，云南省昆明市今年1月建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，將全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合二為一，使城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保政策、待遇、經(jīng)辦、系統(tǒng)等方面都得到統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)“同城同保”。管理職責(zé)則明確交由昆明市人社局主管。

廣東省發(fā)改委副主任、醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人張力軍介紹，廣東省19個(gè)地市建立了融合居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度的城鄉(xiāng)一體醫(yī)保制度，其中深圳、東莞、中山3市先行先試，將三項(xiàng)醫(yī)保整合為“一張網(wǎng)”。同時(shí)21個(gè)地市全部實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。

按照這些試點(diǎn)情況，一些學(xué)者認(rèn)為，新農(nóng)合劃入人社部管理，似乎更加易于操作。對(duì)此，人社部也似乎頗為自信。媒體報(bào)道，在3月18日，全國(guó)兩會(huì)剛閉幕的次日，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)就低調(diào)地召開(kāi)了一次內(nèi)部咨詢(xún)會(huì)，其中如何承接新農(nóng)合也成為議題之一。

但這一次，衛(wèi)計(jì)委也表現(xiàn)出了少有的堅(jiān)持。4月11日，衛(wèi)計(jì)委下屬的新農(nóng)合研究中心在京召開(kāi)研討會(huì)，與會(huì)不少專(zhuān)家、學(xué)者認(rèn)為，衛(wèi)計(jì)委應(yīng)在“三定方案”出臺(tái)前，盡最大的努力進(jìn)行爭(zhēng)取。

一些專(zhuān)家也擔(dān)心，如果衛(wèi)計(jì)委不再負(fù)責(zé)醫(yī)保的管理職責(zé)，將醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保分離，將造成醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。因?yàn)樵谶@種體制下，衛(wèi)生部門(mén)主要關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的安全質(zhì)量，對(duì)控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲，既缺乏動(dòng)力和壓力，也缺乏手段。

衛(wèi)計(jì)委新農(nóng)合研究中心常務(wù)副主任汪早立直言，衛(wèi)生部門(mén)沒(méi)有控費(fèi)的職責(zé)后，例如重慶、寧夏等將新農(nóng)合交到人社部門(mén)的地區(qū)，醫(yī)藥費(fèi)用都出現(xiàn)了上漲，“如果將天津與北京相比，就會(huì)發(fā)現(xiàn)天津的費(fèi)用高得一塌糊涂”。

最終方案或許不會(huì)“一家獨(dú)大”

“我國(guó)醫(yī)療保障制度正在處于演化的轉(zhuǎn)折過(guò)渡階段，管理體制的爭(zhēng)論十分正常。”北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)鐘東波分析，從我國(guó)現(xiàn)階段看，覆蓋人口突破以就業(yè)為基礎(chǔ)，接近覆蓋全民，但尚未做到公平享有。職能上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合尚未建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制，但是醫(yī)保的快速覆蓋和保障水平的快速提高，已經(jīng)釋放了需求，刺激費(fèi)用快速上漲，控制醫(yī)藥費(fèi)用快速上漲近年來(lái)已經(jīng)成為重點(diǎn)任務(wù)。

“就整合三項(xiàng)醫(yī)保制度、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌而言，劃歸人社部門(mén)或衛(wèi)生部門(mén)都是合理的，都是可以理解的。”但鐘東波也指出，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，不僅要實(shí)現(xiàn)了三項(xiàng)醫(yī)保制度的整合，而且要為從籌資為主到支付和服務(wù)管理為主，從財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)為主，到促進(jìn)健康為主的演變做鋪墊，“從這一角度看，衛(wèi)生部門(mén)管理更為合理”。

四川大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授毛正中認(rèn)為，“不要簡(jiǎn)單地將醫(yī)保問(wèn)題理解為控費(fèi)，最終損害參保人利益。只求資金平衡，其他指標(biāo)被放在次要位置，可能造成更多新的問(wèn)題。”多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)同，醫(yī)療保障是否有效的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)并不在于基金是否平衡，而在于是否有利于參保者公平、可及地利用醫(yī)療服務(wù)。

鐘東波指出，在部分達(dá)到較高水平的地區(qū)，新農(nóng)合和部分地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)保開(kāi)始探索利用醫(yī)保資金促進(jìn)健康，比如健康體檢、高危人群疾病篩查、老人和兒童流感疫苗注射等內(nèi)容。

衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員王祿生認(rèn)為，“不管誰(shuí)管理，都有新農(nóng)合重新升級(jí)的問(wèn)題，管理上也要有獨(dú)立的機(jī)構(gòu)來(lái)管理。”

他提出較為折衷的建議是，社保部門(mén)與衛(wèi)生部門(mén)“分工合作”，簡(jiǎn)言之是“社?；I錢(qián)、衛(wèi)生做事”。比如參保人群、籌資的政策由社保部門(mén)向中央提出，補(bǔ)償、支付、監(jiān)管等等由衛(wèi)生部門(mén)提；籌資由社保部門(mén)負(fù)責(zé)，經(jīng)辦、參保人員管理、結(jié)算則由衛(wèi)生來(lái)管。社保部門(mén)監(jiān)督資金使用，衛(wèi)生監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

由新農(nóng)合研究中心提出的另一個(gè)方案，則是在衛(wèi)計(jì)委下組建醫(yī)療保障局，將各類(lèi)機(jī)構(gòu)整合為新的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心，隸屬當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障局管理。在履行保險(xiǎn)理賠和待遇支付職能的同時(shí)，強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、參保人服務(wù)利用和基金使用等情況的管理職能。

據(jù)南都記者了解，日前由中央編辦舉行的三大醫(yī)保整合征求意見(jiàn)會(huì)上，由哪一個(gè)部門(mén)掌管，仍未有最終定論。一些專(zhuān)家推測(cè)，最終方案亦不太可能會(huì)“一家獨(dú)大”。

“將來(lái)的整合不僅是管理部門(mén)合并，而是制度銜接，實(shí)現(xiàn)所有參保人待遇無(wú)差異，這才是真正的分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)保補(bǔ)償模式。”王延中表示。

據(jù)悉，新組建的衛(wèi)計(jì)委“三定”方案將在本月底前完成，到時(shí)這場(chǎng)“拉鋸戰(zhàn)”可能會(huì)初見(jiàn)分曉。 南都記者 龍玉琴 彭美 發(fā)自北京