對(duì)于目前被詬病的“醫(yī)保限制”，前述醫(yī)保處官員表示，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、藥品流通體制改革和醫(yī)療保障制度改革等三項(xiàng)改革不同步，現(xiàn)在醫(yī)保制度的改革沖在前面，所以有些尷尬。如果醫(yī)院能夠合理治療、合理用藥，那醫(yī)保按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算或者其他的方式結(jié)算，都完全沒有問題。問題就是，如果按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，以目前醫(yī)院的一些做法，基金肯定垮。

一則“醫(yī)院為拿醫(yī)保金，強(qiáng)行讓危重病人出院致其死亡”的微博近日在網(wǎng)絡(luò)上被大量轉(zhuǎn)發(fā)和評(píng)論，而討論核心則關(guān)于當(dāng)前的醫(yī)保限制。

這條微博的作者是中科院廣州地球化學(xué)研究所在讀博士生龔曉峰，他告訴記者，其母雷素清從廣州某三甲醫(yī)院出院后不超過62小時(shí)突發(fā)高燒，幾天后病逝。龔曉峰認(rèn)為，醫(yī)院在有病床閑置的情況下堅(jiān)持讓其母出院，主要原因是醫(yī)保政策的限制。

而該醫(yī)院則對(duì)記者回應(yīng)稱，患者出院是因?yàn)檫_(dá)到了出院標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)保無關(guān)。

在此背后，則是截至昨日晚9點(diǎn)，龔曉峰這條微博之下6000多條的轉(zhuǎn)發(fā)和1900多條的評(píng)論，眾網(wǎng)友紛紛回復(fù)身邊人有過類似經(jīng)歷，其中更不乏醫(yī)生的“吐槽”，稱隔壁鄰居一年多內(nèi)被迫轉(zhuǎn)了十幾次院，每家醫(yī)院都只住了半多個(gè)月時(shí)間。

針對(duì)上述沖突，記者就所謂“醫(yī)保限制”進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除了類似案例時(shí)常出現(xiàn)在報(bào)端之外，現(xiàn)實(shí)中也的確存在著“醫(yī)保限制”，這也是一場(chǎng)醫(yī)院與醫(yī)?；鸬陌祽?zhàn)，而暗戰(zhàn)結(jié)果是否應(yīng)由病人埋單，更值得商榷。

“醫(yī)保限制”

醫(yī)保病人遭歧視，危重的醫(yī)保病人“被出院”，醫(yī)保病人在幾所醫(yī)院間頻繁被轉(zhuǎn)……這些事件中都有一個(gè)共同的關(guān)鍵詞，就是醫(yī)保，追溯“醫(yī)保限制”，也要從這里說起。

資料顯示，中國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，分為國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療制度，以及企業(yè)實(shí)行的勞保醫(yī)療制度，而相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，費(fèi)用則由用人單位和個(gè)人共同繳納，而支付則由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來完成，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

南方醫(yī)科大學(xué)人文管理學(xué)院衛(wèi)生管理系教授陳立明對(duì)本報(bào)記者介紹說，目前在我國(guó)，大部分城市的醫(yī)保結(jié)算都是采取以“平均定額結(jié)算”為主的結(jié)算方式，輔之以按單病種結(jié)算、按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算等多種其他形式。這個(gè)結(jié)算方式是理解目前存在所謂“醫(yī)保限制”的關(guān)鍵。

以廣州為例，據(jù)2009年3月印發(fā)的《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》(下稱《結(jié)算辦法》)，平均費(fèi)用定(限)額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是市勞動(dòng)保障部門根據(jù)基金的收支情況，參考本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在1個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人就醫(yī)發(fā)生的普通疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用或單病種醫(yī)療費(fèi)用總額，用相應(yīng)的就醫(yī)人次、床日等指標(biāo)進(jìn)行總體衡量平均后，擬定并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定的一個(gè)平均結(jié)算費(fèi)用定(限)額值。

廣州市人力資源和社會(huì)保障局(下稱“人社局”)醫(yī)保處一位不愿透露姓名的官員對(duì)本報(bào)記者表示，在廣州，這個(gè)定額數(shù)值在1萬元左右，與廣州市醫(yī)保局簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)院數(shù)量大概在660家，其中三級(jí)醫(yī)院63家，二級(jí)醫(yī)院90家，一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)院505家，每家醫(yī)院的定額又因具體情況稍有不同。

根據(jù)我國(guó)目前的政策，在醫(yī)保定額范圍內(nèi)，病人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保基金承擔(dān)，而超出的部分則要由醫(yī)院自己承擔(dān)，“醫(yī)保限制”的根源由此而來。

廣州某三甲醫(yī)院的人士告訴本報(bào)記者，政府撥款很少，大部分醫(yī)院都是自負(fù)盈虧，如果治療醫(yī)保病人要醫(yī)院自己貼錢，這是不現(xiàn)實(shí)的。所以醫(yī)院會(huì)控制醫(yī)保病人的數(shù)量，并會(huì)對(duì)病人有所選擇。

記者查閱《結(jié)算辦法》發(fā)現(xiàn)，如果醫(yī)院的年度人次平均費(fèi)高于平均定額的，超支部分在115%范圍內(nèi)，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)將根據(jù)考核情況給予醫(yī)院超支部分50%～70%不等的補(bǔ)償，而超支在115%范圍以外的，則全部由醫(yī)院自己承擔(dān)。

也就是說，醫(yī)院如果超支不多，經(jīng)過考核，成績(jī)優(yōu)良的可以獲得最多70%的補(bǔ)償。這也意味著，就算醫(yī)院表現(xiàn)非常好，一旦超支，至少30%的部分是要自己來承擔(dān)的。

而這個(gè)考核標(biāo)準(zhǔn)看起來也并不容易，對(duì)年度參保人的總體自費(fèi)率、大額醫(yī)療費(fèi)用評(píng)審和隨機(jī)抽查病例評(píng)審等都有較高的要求。

而為了鼓勵(lì)醫(yī)院節(jié)約，《結(jié)算辦法》規(guī)定，如果醫(yī)院的年度人次平均費(fèi)用低于平均定額標(biāo)準(zhǔn)85%的，節(jié)余部分全部給予醫(yī)院作為獎(jiǎng)勵(lì)，低于標(biāo)準(zhǔn)而在85%以上的，同樣視考核情況給予節(jié)余部分的50%~70%作為獎(jiǎng)勵(lì)。

對(duì)于患者來說，“醫(yī)保限制”除了體現(xiàn)在定額上，還反映在住院天數(shù)上。不少患者都經(jīng)歷過住院一段時(shí)間后被要求出院，或者辦理一個(gè)出院再入院的手續(xù)，也就是俗稱的“假出院”，醫(yī)院給患者的說法是“醫(yī)保要求”。

事實(shí)上，醫(yī)保處官員告訴本報(bào)記者，醫(yī)保并未對(duì)醫(yī)院的行為做出規(guī)定，而只是在年終會(huì)對(duì)這些行為進(jìn)行考核。

本報(bào)記者在前述三甲醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保資料中看到，《醫(yī)院社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理綜合考核標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)包含組織管理、醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)、醫(yī)保政策各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行、醫(yī)保政策控費(fèi)指標(biāo)、病人的服務(wù)感受等都會(huì)進(jìn)行考核。

前述三甲醫(yī)院內(nèi)部人士說，這里面其實(shí)還有另外一個(gè)政策，為了能夠讓病床流動(dòng)起來，讓更多的人享受到這個(gè)醫(yī)療資源，衛(wèi)生部要求，各級(jí)醫(yī)院要控制人均住院天數(shù)。住院天數(shù)是所有醫(yī)院都會(huì)被監(jiān)控的，不管是醫(yī)保病人還是非醫(yī)保病人。

如果有病人確實(shí)需要長(zhǎng)期住院怎么辦？

上述人士表示，如果是超過時(shí)間還要繼續(xù)住院，要提供一些證明材料、申請(qǐng)材料等等，對(duì)于醫(yī)生來說，這種非醫(yī)療行為是增加他們的負(fù)擔(dān)，出于怕麻煩的心理，醫(yī)生可能會(huì)要求病人提前出院，或者是做一些技術(shù)處理(比如“假出院”)。

“門診量、住院天數(shù)、住院量、病床使用率、人均住院天數(shù)，這些是衛(wèi)生部有考核的，而且這個(gè)考核與醫(yī)院評(píng)級(jí)、院長(zhǎng)政績(jī)考核等是掛鉤的。所以醫(yī)院會(huì)注意一些控制。”該人士說。

定額不夠還是執(zhí)行扭曲？

“醫(yī)保的錢好賺啊。”廣州市另一三甲醫(yī)院的一名醫(yī)生私下曾對(duì)本報(bào)記者說。

為何好賺？前述某三甲醫(yī)院內(nèi)部人士告訴本報(bào)記者，在醫(yī)保定額用不完的情況下，醫(yī)院就會(huì)多收一些醫(yī)保病人，多收的情況下就會(huì)有一些操作空間，一些不能用醫(yī)保的項(xiàng)目記作醫(yī)保項(xiàng)目，實(shí)際上用的是非醫(yī)保的治療項(xiàng)目。“這種做法不好操作，也有很大的風(fēng)險(xiǎn)，但是有可操作的空間。”有的病人會(huì)申請(qǐng)醫(yī)院這么做。

“患者看病如果花自己的錢，藥很貴或檔次高一點(diǎn)，就會(huì)不太樂意，如果錢是有報(bào)銷的，對(duì)價(jià)格就不會(huì)那么敏感。所以掙私人的錢不好掙，掙公家的錢好掙。”上述人士直言。

當(dāng)然，這種機(jī)會(huì)少之又少。大部分醫(yī)院，尤其是三甲醫(yī)院，額度都是不夠用的，而對(duì)于那些經(jīng)常收治慢性病患者或重癥患者的醫(yī)院來說就更是如此。

以該三甲醫(yī)院為例，每年接收的病人總數(shù)大概3萬多人，屬于醫(yī)保的病人占到55%左右，人均花費(fèi)比該醫(yī)院的定額10600元多一些，這也意味著，該醫(yī)院在醫(yī)保方面是超支的。

該三甲醫(yī)院內(nèi)部人士稱，平均定額是醫(yī)保處根據(jù)全市醫(yī)院的情況來定的，小醫(yī)院、大醫(yī)院都這么執(zhí)行。沒有劃分到這么細(xì)，而沒有考慮到有的醫(yī)院以收治重癥患者為主，這些醫(yī)院極易超支。

在他看來，醫(yī)保額度的漲幅也很小。“前年是9000元，去年升到10000元多一點(diǎn)，今年重新簽，定了10600元，升了兩次才這么多，這跟物價(jià)的上漲幅度不成比例。”

該人士說，醫(yī)院的壓力很大，門診量和住院量是控制不住的。“收多幾個(gè)八萬十萬的病人就會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院都要倒閉了，就不敢再多收危重病人。”并且，醫(yī)生的收入跟每個(gè)科室的收益是掛鉤的，超支了，給醫(yī)院造成損失，大家的獎(jiǎng)金都會(huì)減少，“這種情況下，醫(yī)生肯定就會(huì)做出對(duì)自己有利的選擇。”

廣州人社局醫(yī)保處的官員也表示，這兩年確實(shí)有很多醫(yī)院反映定額不夠，但他認(rèn)為，這是因?yàn)檫@兩年物價(jià)費(fèi)有所調(diào)整，而醫(yī)保的待遇也有所提高。他說，廣州的定額在全國(guó)來講已經(jīng)算是高的了，這三年來也提高了40%的幅度，而三甲醫(yī)院因?yàn)橹岸~就比較高，所以變化不大。

他還補(bǔ)充說，單病種如腫瘤等的花費(fèi)和超過平均定額4倍以上的大額醫(yī)療費(fèi)用都不算在醫(yī)院的平均定額里面，這給醫(yī)院留有了一定的空間。

該官員認(rèn)為，在實(shí)施平均定額結(jié)算的過程中，關(guān)鍵是管理要到位。不能簡(jiǎn)單地把定額攤下去，為了追求利潤(rùn)，小病沒有控制住，本來4000元能治好的病，因?yàn)槎~有1萬，就使勁往上沖，這樣均衡的空間就少了，大病就不夠了。

“我們這是拉平均，不是說每個(gè)病人就是1萬元的定額。”他強(qiáng)調(diào)說。

去年11月，廣州市人大常委會(huì)在年底集中調(diào)研中，有很多社區(qū)醫(yī)院抱怨定額制度不僅影響病人就醫(yī)權(quán)利，還使得醫(yī)院面臨虧本。對(duì)此廣州市人社局醫(yī)保處處長(zhǎng)張學(xué)文回應(yīng)道，這是因?yàn)槎~制度在醫(yī)院的執(zhí)行中，被醫(yī)生扭曲了。

“在定額制度下，有醫(yī)生給病人看病，一看才花了4000元，就又給病人搞兩個(gè)檢查，花足1萬元。原來是100個(gè)病人中，87個(gè)花得少的病人補(bǔ)足13個(gè)花得多的病人。而現(xiàn)在，醫(yī)院倒好，將87個(gè)不要用那么多錢的病人都拔高到1萬元，感冒本來50塊錢搞定，非要開個(gè)150塊錢的藥。這樣一來，醫(yī)院的費(fèi)用肯定超了。”張學(xué)文說。

醫(yī)保處境尷尬

在平均定額結(jié)算的制度下，醫(yī)生花光了定額請(qǐng)病人出院，或者是為了獲取多一個(gè)人次的定額讓病人重復(fù)住院、分解住院，在陳立明看來，這些都是醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)效益驅(qū)動(dòng)下，上有政策下有對(duì)策的做法，根本在于運(yùn)行體制和監(jiān)督機(jī)制上的不健全。

陳立明表示，目前醫(yī)保政策運(yùn)行遇到的最重要的問題就是監(jiān)控機(jī)制不夠齊全，必須要從機(jī)制上建立起來，明確由誰來監(jiān)控醫(yī)院。“醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的人不懂醫(yī)，醫(yī)療的情況又比較復(fù)雜，那么誰來評(píng)價(jià)醫(yī)生的行為？”

陳立明認(rèn)為，要形成醫(yī)保、醫(yī)院、監(jiān)控方三者，才能把這個(gè)事情做好。絕大多數(shù)的醫(yī)院都還是以經(jīng)濟(jì)作為第一要素，科室收入多獎(jiǎng)金就高，利益驅(qū)動(dòng)的情況下要想杜絕這些現(xiàn)象還是很難，要從根本上來解決這些事情，還要一個(gè)過程。“目前醫(yī)院也正在做一些改變，但不可能一步到位。”

廣州市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)譚光明告訴本報(bào)記者，醫(yī)保監(jiān)管的主要職能還是在醫(yī)保部門，他們一方面盡可能地加大對(duì)醫(yī)院的教育，另外也會(huì)跟醫(yī)保部門進(jìn)行溝通，看考核指標(biāo)怎么定。

譚光明認(rèn)為，如果以后能夠做到按病種付費(fèi)，可能會(huì)減少一些推諉病人或過度治療的問題。所以改革醫(yī)保的支付方式很重要，當(dāng)然目前的條件下平均定額這種方式比較合適，但是今后的方向就是按病種收費(fèi)。“比如說一個(gè)闌尾炎醫(yī)保給多少錢，但這個(gè)建立在我們對(duì)病種的研究很透徹的基礎(chǔ)上。”

而無論學(xué)者還是官員，都有一個(gè)共識(shí)：醫(yī)保費(fèi)用的控制是世界性的難題。目前，全世界范圍內(nèi)，主要的結(jié)算方式有總額預(yù)付、平均定額以及按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算等。

陳立明認(rèn)為，按單病種結(jié)算或服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算相對(duì)科學(xué)，但目前來說還不夠條件。同樣一個(gè)病，因?yàn)槊總€(gè)人病情、個(gè)體條件都不同，早一天或晚一天進(jìn)醫(yī)院對(duì)病情的發(fā)展有時(shí)候也有很大的影響，所以費(fèi)用也是不確定的，不像工廠一樣，每個(gè)產(chǎn)品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)格都很清楚。

中歐國(guó)際工商學(xué)院[微博]衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南則撰文指出，按服務(wù)項(xiàng)目支付方式的弊病在于，醫(yī)療服務(wù)方不承擔(dān)任何費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，具有刺激醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和增加醫(yī)療費(fèi)用的激勵(lì)。他認(rèn)為醫(yī)療支付方式改革的現(xiàn)實(shí)選擇可以是，在按服務(wù)項(xiàng)目支付為主的情況下，引入一個(gè)按績(jī)效支付的部分，同時(shí)增加一種總額預(yù)算的控制。

對(duì)于目前被詬病的“醫(yī)保限制”，前述醫(yī)保處官員表示，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、藥品流通體制改革和醫(yī)療保障制度改革等三項(xiàng)改革不同步，現(xiàn)在醫(yī)保制度的改革沖在前面，所以有些尷尬。如果醫(yī)院能夠合理治療、合理用藥，那醫(yī)保按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算或者其他的方式結(jié)算，都完全沒有問題。問題就是，如果按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，以目前醫(yī)院的一些做法，基金肯定垮。（藍(lán)之馨）