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“醫(yī)藥分開”的細節(jié)考量

2012-12-29 11:13 來源:醫(yī)藥經(jīng)濟報 作者:楊俊堅 點擊:

核心提示: 2012年中開始,中國醫(yī)改核心內(nèi)容之一的“醫(yī)藥分開”,2012年中央和省級共確定了54個城市,311家縣級醫(yī)院進行試點探索。目前來看,提高醫(yī)院服務(wù)水平和服務(wù)費用,各地醫(yī)保資金進行兜底,是取消藥品加成后,補償醫(yī)院的主要渠道和方式。

  2012年中開始,中國醫(yī)改核心內(nèi)容之一的“醫(yī)藥分開”,2012年中央和省級共確定了54個城市,311家縣級醫(yī)院進行試點探索。目前來看,提高醫(yī)院服務(wù)水平和服務(wù)費用,各地醫(yī)保資金進行兜底,是取消藥品加成后,補償醫(yī)院的主要渠道和方式。

但是在醫(yī)保資金強調(diào)總額控制,以及支付方式改革等,以期提高醫(yī)保資金效率、提高醫(yī)保水平的大背景下,各地醫(yī)院院長對于這種改革方式的成效能否長期穩(wěn)定仍存一定的疑慮,并建議要進行更多的測算和嘗試,審慎推廣“模式”。

尤其是醫(yī)藥分開后,醫(yī)院補償機制和藥師的管理,成為當前公立醫(yī)院改革探索階段中最為關(guān)注的內(nèi)容。

長效的憂慮

從目前來看,取消藥品加成、藥品零差率銷售內(nèi)容在激烈討論中,最關(guān)鍵的是零差率之后,醫(yī)院收入減少部分的補償機制建設(shè)問題。

南京某大型醫(yī)院院長告訴記者,目前大醫(yī)院藥品收入占醫(yī)院整體收入的比例大概在40%左右,實行零差率后,醫(yī)院總收入將減少6%左右;同時,醫(yī)院毛利率總體水平一般保持在40%~45%左右,毛利部分正是醫(yī)院能夠自主分配的部分。而減少藥品帶來的6%的收入,即意味著醫(yī)院毛利率直接下降6%,對醫(yī)院的日常運行必將產(chǎn)生較大的影響。

國內(nèi)醫(yī)藥分開試點最受關(guān)注的莫過于深圳全市取消藥品加成零差率銷售,以及北京朝陽、友誼等5家頂級大醫(yī)院的試點。

北京的做法是通過設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費和醫(yī)保兜底來進行補償。醫(yī)事服務(wù)費從42~100元分4檔,收入的60%用于增加醫(yī)務(wù)人員收入。以急診門診人次為基礎(chǔ)進行測算,2010年和2011年的分別為1.46億和1.6億次,總藥品費用大概為300億元左右,即加成部分在45億~50億元之間。如果這一補償方式在北京全面鋪開,以靜態(tài)匡算,北京市醫(yī)保需要多支出13億元左右。醫(yī)保增加13億元加上醫(yī)事服務(wù)收費,基本上能夠達到平衡。

深圳市則采取分級提高門診和住院診查費的價格標準,在原來基礎(chǔ)上平均每門診人次和每住院床日診查費分別提高14元和37元。同時進行門診控費,全科門診打包付費,??崎T診“控高就低”,住院321種病種實行臨床路徑。

經(jīng)測算時發(fā)現(xiàn),此項政策實施后,深圳每年可減輕參保人自付費用2.09億元,增加部分由社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金承擔。

根據(jù)各方學者調(diào)研和北京、深圳的試點數(shù)據(jù),雖然醫(yī)生和醫(yī)藥公司的利益鏈條仍然存在,大處方等現(xiàn)象沒有完全杜絕,但總體來看,各方效果良好。

但是各界仍存疑慮——15%藥品加成部分收入是現(xiàn)行醫(yī)院運行的必須費用,如果取消后,政府財政、醫(yī)保財政和患者口袋必然有一方要為其買單。當前來看,主要仍是醫(yī)保資金兜底。

上海第十人民醫(yī)院院長秦環(huán)龍持這樣的觀點,他認為,以上海十院為例,醫(yī)院每年的總收入為16億元,其中藥品占比為46%,即藥品加成收入7500萬元左右,十院的規(guī)模在上海并不靠前,六院、華山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院等因為整體收入高,藥品收入更多。

即便按照十院的水平,上海43家三級醫(yī)院每年取消加成后,缺口達32.25億元,在目前醫(yī)保資金增長逐年放緩的大背景下,醫(yī)保財政能否長期兜底?

記者在采訪中也了解到,這個問題也是國內(nèi)醫(yī)院院長最為擔心的。不少院長呼吁,各地的試點經(jīng)驗向大范圍推廣需慎重。

而最值得關(guān)注的,還有上海對增量改革的做法。上海仁濟等4家大醫(yī)院在郊區(qū)新成立的分院正在籌建中,所有基建、設(shè)備投入由上海市政府和區(qū)政府按照2:1的投入完成,醫(yī)院不予投入。4家醫(yī)院不取消藥品加成,全面實行財務(wù)預算管理、總會計師制度、工資等總額包干,后勤管理人員全部實行社會化,同時結(jié)合醫(yī)保支付制度等方式進行改革。

藥師如何體現(xiàn)價值

醫(yī)藥分開的另外一個環(huán)節(jié),則是醫(yī)院藥房管理社會化的探索。目前來看,包括深圳市等相關(guān)領(lǐng)導已明確,今后要“逐步打破醫(yī)院藥房壟斷現(xiàn)象”;上海的方案在激烈討論中已有多家醫(yī)院邊行邊試;南京、北京、四川等省市同樣有試點在開展。醫(yī)院門診藥房社會化的趨勢隨著醫(yī)藥分開的步子正在邁開。

醫(yī)院藥房剝離后,藥師事務(wù)管理成為另一個備受關(guān)注的問題。上述南京醫(yī)院院長提出,當前的醫(yī)藥分開,尤其是藥房社會化等,需要重視臨床藥師和其他藥師的安置問題,特別是三級大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)藥師的管理問題。這包括藥師行政事業(yè)職務(wù)歸屬的轉(zhuǎn)變,薪酬績效的考核,以及藥學臨床教學和科研等方面的開展。

而在用藥領(lǐng)域,秦環(huán)龍也指出,比如門診看病后,患者到社會藥房處方購藥過程中發(fā)生的意外,以及自購藥在藥房中使用發(fā)生的不良反應(yīng),這一系列問題的責任承擔都需要進一步明確。

從學術(shù)角度看,醫(yī)生看病和用藥是不可分離的,藥師的作用也只有在藥品使用的過程中才能體現(xiàn)其價值,目前國內(nèi)大醫(yī)院的藥師基本都是需要非常專業(yè)的培訓,并且經(jīng)過很長時間的實踐才能勝任。在醫(yī)藥分開的過程中,如果藥師的地位或者待遇被削弱,則會給醫(yī)院用藥管理帶來諸多問題。

記者了解到,目前上海醫(yī)藥和上海仁濟醫(yī)院南院的藥品供應(yīng)鏈服務(wù)內(nèi)容中,就包含了上海醫(yī)藥參與仁濟醫(yī)院總院的藥師培訓,服務(wù)于醫(yī)院。這對于新籌建醫(yī)院將是很好的嘗試。

也有學者認為,醫(yī)藥分開后,藥師應(yīng)該繼續(xù)留在醫(yī)院的住院藥房,發(fā)揮臨床藥學的作用。但是在目前大醫(yī)院的改革中,上述問題則尚未有更好的解決案例。

 

Tags:醫(yī)藥分開 中國醫(yī)改

責任編輯:醫(yī)藥零距離

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