醫(yī)事論事 ——于明德專欄（中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)家協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)） 

“醫(yī)藥分開(kāi)”是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)之一。新醫(yī)改三年來(lái)進(jìn)展不快，而今年的醫(yī)改任務(wù)是重點(diǎn)推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革，其中一個(gè)主要工作就是“醫(yī)藥分開(kāi)”。

對(duì)于“醫(yī)藥分開(kāi)”，多年來(lái)一直有不同的聲音，筆者希望與業(yè)內(nèi)同行分享一些心得。

競(jìng)爭(zhēng)擇優(yōu)

通過(guò)以藥品經(jīng)濟(jì)利益的分開(kāi)糾正醫(yī)藥服務(wù)中的行為扭曲，回歸醫(yī)療服務(wù)公益性。即切斷兩條利益鏈：一條是醫(yī)生靠開(kāi)處方獲得紅包提成收入，用來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)生收入過(guò)低；另一條是醫(yī)院通過(guò)賣(mài)藥獲得加成收入來(lái)彌補(bǔ)經(jīng)費(fèi)不足。禁止紅包、回扣是針對(duì)醫(yī)生提成利益鏈的，零差價(jià)是針對(duì)醫(yī)院加成利益鏈的。禁止紅包、回扣肯定是勢(shì)在必行，零差價(jià)涉及范圍則較復(fù)雜，尚需更深入的探究。

解決醫(yī)改深水區(qū)問(wèn)題的關(guān)鍵，是增加政府投入與建立有序競(jìng)爭(zhēng)、優(yōu)勝劣汰的醫(yī)療服務(wù)體制，缺一不可，即錢(qián)和體制要兩手抓。

從目前對(duì)北京友誼醫(yī)院等試點(diǎn)單位的宣傳來(lái)看算賬較為充分，似乎取消藥品加成減少的藥品收入與增加的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)大體相當(dāng)，就以為“醫(yī)藥分開(kāi)”了。其實(shí)，如果沒(méi)有新體制的建立，這種僅僅左手倒右手的“醫(yī)藥分開(kāi)”是無(wú)法持續(xù)，沒(méi)有實(shí)際意義的。

政府給予的補(bǔ)償無(wú)論增長(zhǎng)多快，財(cái)力畢竟是有限的。醫(yī)院要發(fā)展，資金缺口將長(zhǎng)期存在，僅“收費(fèi)平移”是不夠的。因此，除增加投入外，要靠競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制調(diào)動(dòng)各方潛力，特別是醫(yī)務(wù)人員的積極性，靠提高醫(yī)療服務(wù)水平來(lái)增加收入。這就是新體制，這就是競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

醫(yī)院和醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)生、保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)公司都要體現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)擇優(yōu)。只有實(shí)現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)擇優(yōu)才能提供不竭的動(dòng)力，才能體現(xiàn)雙向選擇，才能對(duì)百姓有利。

要建立新體制，第一件事就是落實(shí)管辦分開(kāi)，這首先是對(duì)衛(wèi)生部門(mén)的考驗(yàn)。要充分尊重醫(yī)院的法人地位，涉及醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的全部責(zé)任和權(quán)力都要不折不扣地下放給醫(yī)院：包括用人和分配、學(xué)科設(shè)置、床位增減、設(shè)備與藥品招標(biāo)與采購(gòu)、各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等等。

醫(yī)院評(píng)級(jí)、醫(yī)生評(píng)職稱和醫(yī)療鑒定等也要交由第三方，使醫(yī)生、院長(zhǎng)真正成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和醫(yī)改的主力軍。

衛(wèi)生部門(mén)只負(fù)責(zé)法律監(jiān)督、法規(guī)保障、規(guī)劃指導(dǎo)，行使出資人的責(zé)權(quán)。與此同時(shí)應(yīng)調(diào)整醫(yī)務(wù)人員薪酬政策，自由職業(yè)薪酬市場(chǎng)化，讓更多的醫(yī)生有主動(dòng)性、積極性，靠技術(shù)、靠服務(wù)而不是靠紅包與回扣增加收入。

慎言“模式”

對(duì)于“醫(yī)藥分開(kāi)”，筆者有幾點(diǎn)建議。

1.“醫(yī)藥分開(kāi)”是經(jīng)濟(jì)利益分開(kāi)，不一定非剝離藥房不可。但要制定允許處方外購(gòu)?fù)该鞯恼?，保障社?huì)藥店平等參與競(jìng)爭(zhēng)。應(yīng)區(qū)別不同情況，允許醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況有不同的選擇。好還是不好，由群眾來(lái)評(píng)價(jià)；怎樣對(duì)醫(yī)療服務(wù)更方便、對(duì)人民群眾更有利，就怎么辦。

2.實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開(kāi)”，醫(yī)院藥房托管與否并不重要，重要的是要不要托管費(fèi)。醫(yī)院把藥房托管給企業(yè)，如果收取托管費(fèi)，這還是“羊毛出在羊身上”，對(duì)解決“看病貴”毫無(wú)益處。而且，被托管的企業(yè)排斥未被托管的企業(yè)，可能帶來(lái)新的市場(chǎng)壟斷。

3.北京三甲醫(yī)院試點(diǎn)關(guān)乎全國(guó)，希望汲取“安徽經(jīng)驗(yàn)”的教訓(xùn)，慎言“模式”，慎推“經(jīng)驗(yàn)”。

即使有一天友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院等5家醫(yī)院取得了一定進(jìn)展，也不要急于推廣，要多方驗(yàn)證方可擴(kuò)大。大財(cái)政保小試點(diǎn)做成功的很容易，推向全國(guó)并取得成功卻很難。各地方的情況差異太大，北京能做到的事，其他地方不一定能做到，醫(yī)改的實(shí)踐告訴我們，強(qiáng)推的“經(jīng)驗(yàn)”效果大都不好。

即使有一天友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院等5家醫(yī)院取得了一定進(jìn)展，也不要急于推廣，要多方驗(yàn)證方可擴(kuò)大。醫(yī)改的實(shí)踐告訴我們，強(qiáng)推的“經(jīng)驗(yàn)”效果大都不好。