新醫(yī)改三年，開出什么藥方？是否對“看病難、看病貴”這一世界性疑難雜癥見效？

1985年放權(quán)讓利的市場化醫(yī)改之后，從2009年開始的新一輪醫(yī)改，政府主導(dǎo)，市場讓位。顯而易見的改革成效是，對醫(yī)療的財政投入劇增，醫(yī)保覆蓋到全民。

但未來的挑戰(zhàn)同樣嚴(yán)峻：如何讓大醫(yī)院真正成為市場主體，如何為社會資本打開大門，如何讓管醫(yī)院的和辦醫(yī)院的各干各的事情？答案恐怕將再次回到市場化的軌道上。

為了探索下一步改革，全國各地都在進(jìn)行各種試點。南方周末選取其中兩個加以記錄：一為“管辦分開”目前最徹底的成都，一為最先全面取消藥品加成，實行“零差價”的深圳。兩處試點，各有得失，以為改革提供鏡鑒。

醫(yī)改是世界性難題，迄今各國都沒有完美方案。中國能做的，誠如國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢組成員劉國恩所說：“不改革看不出問題，發(fā)現(xiàn)問題再解決問題。”。

2012年9月17日上午，國新辦在北京召開衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展進(jìn)展新聞發(fā)布會。衛(wèi)生部部長陳竺在會上宣稱：2009年3月新醫(yī)改啟動以來，經(jīng)過三年多的努力，五項重點改革統(tǒng)籌推進(jìn)，取得了重大階段性成效。

三個月前，國務(wù)院醫(yī)改辦在其起草的一份總結(jié)報告上也作出了類似的樂觀結(jié)論。國務(wù)院醫(yī)改辦是2008年12月為統(tǒng)籌協(xié)調(diào)新醫(yī)改相關(guān)工作而成立的新機(jī)構(gòu)，與以往醫(yī)改主要由衛(wèi)生部推動不同，新醫(yī)改參與部門多達(dá)20個，發(fā)改委系統(tǒng)的主導(dǎo)權(quán)明顯增強(qiáng)。

但在學(xué)界、基層醫(yī)改參與者中，對新醫(yī)改成效的判斷卻有另一種聲音。社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬在他考察基層之后撰寫的一份調(diào)研報告中寫道：新醫(yī)改加大政府對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政投入，對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)定崗定編、財政保障醫(yī)務(wù)人員工資等把公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)恢復(fù)為傳統(tǒng)國有事業(yè)單位的做法，無助于降低城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕也對南方周末記者表示，目前在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行的一系列改革政策，事實上重回了計劃體制，“大鍋飯”的種種弊端可能卷土重來。

新醫(yī)改三年，究竟在多大程度上解決了老百姓“看病難、看病貴”的難題？以政府主導(dǎo)的方式來推行的“藥方”是否能收得奇效？

2012年9月1日，北京，朝陽醫(yī)院實施醫(yī)藥分開試點改革。 （CFP/圖）

從市場化到政府主導(dǎo)

在過去三十多年改革開放歷程中，中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革一直是民眾關(guān)注的焦點。幾乎每隔十年，就有一波事關(guān)改革方向的爭論發(fā)生。爭論的核心無非是政府主導(dǎo)還是市場化、強(qiáng)調(diào)公益性還是強(qiáng)調(diào)效率。

1985年啟動的第一輪醫(yī)改，其核心思路是放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)。這種市場化的改革方向成了此后20年里的主旋律。1996年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》下發(fā)，繼續(xù)強(qiáng)化這一市場化方向，其中對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，與國企改革思路一致，以“放權(quán)”和“醫(yī)院自負(fù)盈虧”為核心。

但在權(quán)力下放的同時，政府對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的財政投入?yún)s逐年下降。而醫(yī)院的逐利沖動演化成了種種亂象，看病難、看病貴的社會問題引發(fā)了人們對市場化醫(yī)改的反思。

正是在這種背景下，政府主導(dǎo)派占了上風(fēng)，2009年實施的新醫(yī)改打出了強(qiáng)調(diào)公益性的旗號，試圖依靠政府主導(dǎo)來解決難題。

在“公益性”大旗指引下，“強(qiáng)基層”成為新醫(yī)改突破口。國務(wù)院對新醫(yī)改第一階段（2009年到2011年）五項重點工作的安排中，四項皆圍繞基層展開：一是加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，二是初步建立國家基本藥物制度，三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，四是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。這里的基層，指的是城市里的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢組成員劉國恩對南方周末記者表示，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是群眾看病就醫(yī)的重要平臺，也是市場失靈的地帶，加強(qiáng)對基層的投入，是政府公益性的體現(xiàn)。另外一個現(xiàn)實的考慮是：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益糾葛比大醫(yī)院少，易于推動。

“藥品零差價”改革，成為撬動基層醫(yī)改的第一板斧。所謂藥品零差價，即取消基層醫(yī)院的藥品加成，將藥品以進(jìn)貨價賣給患者，以此改變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制，降低患者負(fù)擔(dān)，解決“看病貴”難題。

但取消了占醫(yī)院收入六成以上的藥品加成，基層醫(yī)院如何生存？“原本的思路，是按15%的加價率，由財政直接補(bǔ)損失，后來發(fā)現(xiàn)，各地實際加價率都不一樣，很難據(jù)此算出補(bǔ)貼數(shù)額。”中國社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬對南方周末記者說，最后不得不配套出兩個辦法：人員“定崗定編”和“收支兩條線”。

在北京南彩鎮(zhèn)衛(wèi)生院，實行“收支兩條線”后，醫(yī)院的收入通過財政專戶直接上繳到區(qū)財政，支出則由財政以補(bǔ)貼和專項資金的方式下?lián)堋?/p>

醫(yī)務(wù)人員薪酬制度也進(jìn)行了調(diào)整。改革后，醫(yī)生的“公務(wù)員”性質(zhì)更加明顯，名額定崗定編，工資由區(qū)財政劃撥。職稱、工齡和績效決定了不同醫(yī)生的工資水平。體現(xiàn)醫(yī)生不同工作狀態(tài)、能力的績效工資，由醫(yī)院定指標(biāo)考核，不同醫(yī)生間最多相差幾百塊。“改革前醫(yī)生平均工資也就兩千多元，現(xiàn)在平均能拿到四千多元。”南彩鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長朱春麗對南方周末記者說。

一系列改革，重建了基層醫(yī)院的管理制度和權(quán)力結(jié)構(gòu)，院長的多項權(quán)力被上收到行政管理部門。而有了投入，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施得以改善。南彩鎮(zhèn)衛(wèi)生院就重新進(jìn)行了裝修，增添了彩超機(jī)、全自動生化儀等醫(yī)療設(shè)備，信息系統(tǒng)也進(jìn)行了更新，電腦里裝上了全北京統(tǒng)一的門診系統(tǒng)，方便以后醫(yī)療資源的共享。

但新的“大鍋飯”體制不免產(chǎn)生諸多問題。朱恒鵬對南方周末記者說，據(jù)其在安徽蕪湖的調(diào)研，原來干得好的醫(yī)生被“逼”走了，“改革前衛(wèi)生院自主經(jīng)營，好的醫(yī)生年收入5萬-6萬元，有的甚至達(dá)到7萬-8萬元，改革后財政發(fā)工資，年收入僅為4萬元左右。”

對于陳竺在發(fā)布會上所說的“醫(yī)改三年來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次比改革前增加8.43億，增長了28.5%”的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，朱恒鵬也在基層調(diào)研中不止一次發(fā)現(xiàn)了“指標(biāo)”背后的秘密，“為了完成門診量的考核指標(biāo)，有的醫(yī)生誘導(dǎo)輕病病人甚至無病者多看門診，比如建議老年人兩天來量一次血壓，以此做大門診量同時降低均次費(fèi)用，同時滿足了兩個考核指標(biāo)的要求。”

“這說明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的效率在下降，與改革希望將患者留在基層的目標(biāo)相悖。”朱恒鵬說。他在安徽蕪湖縣的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，2008年到2011年以來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民參保者的縣內(nèi)住院率下降幅度較大。

藥品“統(tǒng)購統(tǒng)銷”

除了取消藥品加成的管理制度變革，過去3年在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行的“基本藥物制度”，亦是新醫(yī)改主推的理順“醫(yī)藥關(guān)系”的重要改革內(nèi)容之一。

所謂基本藥物，是世界衛(wèi)生組織提出并倡導(dǎo)的概念，幾經(jīng)修改后的最新版本是指能夠滿足人群衛(wèi)生保健優(yōu)先需要的藥品。本輪醫(yī)改中，衛(wèi)生部在2009年8月發(fā)布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》，遴選確定了307種基本藥物，各地根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H和群眾用藥習(xí)慣，平均增加210種，正式在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面建立基本藥物制度，與之配套的藥品集中招標(biāo)采購制度，也同步推行。

“推行基本藥物制度，并不簡單只是為了降低藥價，更主要的是確保基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥安全，讓基層用藥質(zhì)量過關(guān)、可及、價低。”一位不愿具名的醫(yī)改參與者對南方周末記者說。

2010年，安徽省副省長孫志剛擔(dān)任國務(wù)院醫(yī)改辦主任后，將安徽同時考察藥品生產(chǎn)能力和價格的“雙信封”招標(biāo)模式，上升為國務(wù)院56號文在全國推廣，基本藥物制度的主推者也從衛(wèi)生部轉(zhuǎn)移至國務(wù)院醫(yī)改辦。

國務(wù)院醫(yī)改辦提供給南方周末的統(tǒng)計數(shù)字顯示，2011年7月底，基本藥物零差率銷售在公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)全面覆蓋，實行新的基本藥物采購機(jī)制后采購的藥品價格比制度實施前平均降幅30%左右。

但采用這種賽馬機(jī)制后，很多藥企不得不壓低報價，以迎合“價低者中標(biāo)”的游戲規(guī)則。甚至，一些藥品的中標(biāo)價已經(jīng)明顯低于成本。

中國藥品企業(yè)協(xié)會會長于明德對南方周末記者說，招標(biāo)辦用“單一貨源采購”和“30天付款”的承諾吸引藥企主動降價。于是，個別企業(yè)甚至不惜低于成本報價，但中標(biāo)后卻發(fā)現(xiàn)政府的采購量遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到承諾量，政府的付款期又慢，壓力之下就用劣質(zhì)藥品以次充好，才爆發(fā)了毒膠囊等問題。

“二百多家企業(yè)集中出現(xiàn)問題，你說是什么問題？”他說。

而朱恒鵬的調(diào)研結(jié)果則揭示出另外一種現(xiàn)象，在2009-2010年各省份實施的藥品省級集中招標(biāo)采購中，中標(biāo)藥品價格沒有實質(zhì)性下降，甚至相當(dāng)一部分明顯高于此前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的零售價。以陜西延安市子長縣醫(yī)院為例，采購額排名前10的藥品的總采購金額占了該院藥品總采購金額的42%，而這些藥品的采購價格是市場平均價格的4.9倍。

“集中招標(biāo)采購制度，實際上就是統(tǒng)購統(tǒng)銷，強(qiáng)化了行政權(quán)力帶來的壟斷，不僅藥品價格沒有實質(zhì)下降，反而醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)政府公關(guān)的部門越來越龐大。”朱恒鵬說。

大醫(yī)院改革艱難推進(jìn)

推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點，被列入新醫(yī)改的五項重點改革內(nèi)容之一。但在此輪新醫(yī)改中，醫(yī)改的核心命門——大醫(yī)院改革，卻始終推進(jìn)艱難。

2009年，國務(wù)院醫(yī)改辦在各地試點城市中，選出16個有代表性的城市，作為國家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點城市，2010年起開始正式推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點。

“從2010年開始一直到2012年1月份，我們幾乎跑遍了所有試點城市，說得刻薄一點，公立醫(yī)院改革基本沒改。”朱恒鵬說。

國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛在2011年接受新華社專訪時也承認(rèn)，盡管公立醫(yī)院改革試點工作取得了一定進(jìn)展，但距離社會各界的期待還有較大差距。

中國的醫(yī)療服務(wù)提供者——醫(yī)院，是一個行政和市場的奇怪結(jié)合體。根據(jù)衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)，中國至少九成的醫(yī)療服務(wù)，由事業(yè)性質(zhì)的公立醫(yī)院提供，在這些公立醫(yī)院里，院長由組織部任命，醫(yī)生由人事局招聘，藥價受發(fā)改委管制，而營收則要面向市場。

新醫(yī)改方案，實質(zhì)上是要給公立醫(yī)院松綁，“像國企改革一樣，讓公立醫(yī)院成為獨立的市場法人主體。”安貞醫(yī)院副院長周生來對南方周末記者說。因此，國務(wù)院在醫(yī)院改革的指導(dǎo)方針是：政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開。

但目前的改革試點，真正觸及體制的并不多，部分地區(qū)以“管辦分開”為突破口的改革探索也阻力重重。管辦分開，就是要把辦醫(yī)院的職能從衛(wèi)生部門分割出來，實質(zhì)是為接下來的公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革打下基礎(chǔ)，也為引入社會資本辦醫(yī)創(chuàng)造平等競爭環(huán)境。

未列入試點城市的成都卻是推行“管辦分開”力度較大的城市之一。北京大學(xué)教授、國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會成員劉國恩，同時也是成都醫(yī)改專家咨詢組組長，他認(rèn)為成都“至少從形式上和框架上是最徹底的分開”。

但在參與了幾輪公立醫(yī)院談判后，劉國恩明顯感到阻力：“部分年輕醫(yī)生期待改革，愿意承擔(dān)一定程度的不確定性換取更好的發(fā)展機(jī)會。但醫(yī)務(wù)人員普遍對身份的變化感到恐懼，不愿放棄醫(yī)院目前事業(yè)單位優(yōu)厚的福利保障，一些既得利益的醫(yī)院高層態(tài)度曖昧。”

但對于醫(yī)生是改革阻力的說法，安貞醫(yī)院副院長周生來強(qiáng)烈反對：“醫(yī)生也想光明正大掙錢，哪個國家能像我們這樣三天兩頭打醫(yī)生的？”

一位接近醫(yī)改辦的人士對南方周末記者說，改革實際拆解的是衛(wèi)生管理部門的利益。推進(jìn)管辦分開，不同部委也有較大分歧，“發(fā)改委想推，衛(wèi)生部不愿意，國家方案出來后，衛(wèi)生部的人在十幾個試點城市到處飛，強(qiáng)調(diào)不主張脫離衛(wèi)生系統(tǒng)。”在一些地區(qū)的管辦分開中，醫(yī)管局依舊是衛(wèi)生局的一個處。

“國務(wù)院有關(guān)部門也早已意識到上述問題，在2012年剛剛發(fā)布的‘十二五’醫(yī)改規(guī)劃及其實施方案中，已經(jīng)將醫(yī)院改革列為下一階段醫(yī)改的重點。”國務(wù)院醫(yī)改辦一位人士對南方周末記者說。

下一步，市場化？

2011年5月，國務(wù)院醫(yī)改辦牽頭研究制定了《十二五醫(yī)改規(guī)劃》，并在3月21日以國務(wù)院名義正式印發(fā)。這份醫(yī)改規(guī)劃，明確了2012-2015年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的階段目標(biāo)、改革重點和主要任務(wù)：加快健全全民醫(yī)保體系、鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制、積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，俗稱“三醫(yī)聯(lián)動”。

以此為標(biāo)志，新醫(yī)改進(jìn)入第二階段?？h醫(yī)院被確定為此階段公立醫(yī)院綜合改革的突破口，目前第一批311個試點縣市的公立醫(yī)院綜合改革已經(jīng)啟動。

和第一階段向上收權(quán)、行政力量強(qiáng)勢介入不同，最近連續(xù)出臺的醫(yī)改文件似乎正在強(qiáng)化醫(yī)改中的市場化方向。

2012年8月31日，國家發(fā)改委等六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，將大病醫(yī)保納入社保保障范疇。指導(dǎo)意見的亮點在于首次將商業(yè)保險引入社保。

此前，新醫(yī)改三年最值得稱道的是醫(yī)保制度的推進(jìn)。據(jù)國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布的報告，到2011年底，基本醫(yī)保已覆蓋全中國13億人口，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2008年的每人每年80元，提高到2011年的200元。

就在大病醫(yī)保政策公布的同一天，北京終于祭出征求意見半年之久的鼓勵社會資本辦醫(yī)的具體政策，政策強(qiáng)調(diào)民營資本可以進(jìn)入各種類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并將在財政稅收政策上予以平等待遇。

針對這一趨勢，上述不愿具名的醫(yī)改參與者向南方周末記者強(qiáng)調(diào)說：“醫(yī)改從來也沒說要排斥市場力量，這是醫(yī)改一以貫之的思路，如果各地嚴(yán)格按照中央精神推進(jìn)，是不會出現(xiàn)效率下降等問題的，但目前我們的文件都是指導(dǎo)性文件，允許各地試點，有的地方就會出現(xiàn)一些問題，我們也了解到這些問題。”

那么，十二五期間將重點推進(jìn)的縣醫(yī)院改革，會延續(xù)基層醫(yī)院的改革思路，還是更傾向于市場化的改革方式？

國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛2012年6月18日在哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院的演講中提到：“今后四年，公立醫(yī)院改革主要做好三篇文章，一是破除以藥補(bǔ)醫(yī)，二是創(chuàng)新體制機(jī)制，三是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。到目前為止我們還沒有提出在大醫(yī)院實行基本藥物制度的打算。”

不過，醫(yī)改推行部門之間仍存在不同意見，并正在進(jìn)行各種試驗。2012年9月17日的發(fā)布會上，衛(wèi)生部部長陳竺明確表示，基本藥物制度也必須向各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擴(kuò)展，也就是說要向醫(yī)院擴(kuò)展，從而進(jìn)一步擴(kuò)大基本藥物制度的實施成效。

新醫(yī)改的另一個壓力，來自財政補(bǔ)貼的可持續(xù)性。“十二五”規(guī)劃已經(jīng)明確，未來三年政府對新醫(yī)改的投入力度和強(qiáng)度要高于2009-2011年的投入水平。但在目前經(jīng)濟(jì)形勢下行的壓力下，普遍存在隱性赤字的地方政府多面臨財政壓力，地方消極觀望，推動醫(yī)改動力不足。

朱恒鵬認(rèn)為，根本的解決之道是開放市場，引入社會資本辦醫(yī)，同時改革公立醫(yī)院，使雙方真正在平等環(huán)境下競爭，提高醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)量和質(zhì)量。

但要營造一個平等的競爭環(huán)境，卻不是僅僅政策鼓勵這么簡單。公立醫(yī)院在體制內(nèi)不僅享受政府財政補(bǔ)貼和稅收優(yōu)惠政策，還擁有民營醫(yī)院所不具備的體制優(yōu)勢。

“大量好醫(yī)生集中在公立醫(yī)院，最主要的吸引力不是收入，而是公立醫(yī)院明顯優(yōu)于企業(yè)的退休保障，以及對學(xué)術(shù)地位的壟斷。好的醫(yī)生很看重這些。”北京三博腦科醫(yī)院院長張陽對南方周末記者說，除此之外，在醫(yī)院評級、醫(yī)生評職稱等方面，民營醫(yī)院都屬于“被忽略”的角落。