醫(yī)保支付方式改革下，建立多渠道的補(bǔ)償機(jī)制才是基藥制度實(shí)施的最關(guān)鍵一環(huán)。（CFP/圖） 

  近日，有官員向媒體透露基藥目錄制定的有關(guān)思路，但具體品種數(shù)量并未談及，由此，業(yè)內(nèi)人士預(yù)測(cè)基藥目錄仍在路上。

信息的不完整并不影響企業(yè)的關(guān)注熱度。圍繞基藥目錄數(shù)量和結(jié)構(gòu)展開(kāi)的討論和猜測(cè)，正反映出企業(yè)對(duì)未來(lái)基藥制度走勢(shì)不明顯所展現(xiàn)出的迷茫與糾結(jié)。

然而從市場(chǎng)角度來(lái)看待基藥目錄的未來(lái)，基藥品種數(shù)量其實(shí)不重要，重要的是必須看到資金的充裕程度，這才是支撐這一制度的最大基石。

探入深水區(qū)

近日，衛(wèi)生部有關(guān)負(fù)責(zé)人在公開(kāi)場(chǎng)合對(duì)外透露，將在年內(nèi)推出適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國(guó)家基本藥物目錄。

總體思路是結(jié)合地方增補(bǔ)以及各級(jí)醫(yī)院的藥品使用情況，注重現(xiàn)有報(bào)銷(xiāo)目錄和臨床路徑銜接，突出重大疾病和慢性病基層防治的需要，適當(dāng)增加多發(fā)病、慢性病的用藥品種，同時(shí)向老年、兒童用藥傾斜。

該官員并未透露具體的目錄落地時(shí)間，但業(yè)內(nèi)預(yù)測(cè)可能不會(huì)在近期。因?yàn)樾履夸洷仨氃谶^(guò)去3年的基礎(chǔ)之上進(jìn)行調(diào)整，首先要著手解決以往制度及307目錄實(shí)施中出現(xiàn)的矛盾，包括業(yè)界反映最突出的問(wèn)題，包括品種數(shù)量偏少、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理、基藥招標(biāo)唯低價(jià)是取以及量?jī)r(jià)掛鉤執(zhí)行不佳等。在基藥目錄的調(diào)整制定中，前兩者可以直接通過(guò)基藥目錄調(diào)整得到改變，后兩者則涉及到基藥實(shí)施的各個(gè)主體和利益相關(guān)方。因此，保證各個(gè)方面得到平衡也是新目錄制定過(guò)程中的最大挑戰(zhàn)。產(chǎn)品結(jié)構(gòu)調(diào)整影響到醫(yī)院的用藥結(jié)構(gòu)以及具體各類(lèi)產(chǎn)品的市場(chǎng)增長(zhǎng)；量?jī)r(jià)掛鉤關(guān)系到企業(yè)的價(jià)格底線(xiàn)以及區(qū)域內(nèi)企業(yè)間的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系；產(chǎn)品數(shù)量和招標(biāo)基調(diào)更是深水區(qū)，要照顧到國(guó)家各級(jí)財(cái)政水平、人民用藥需求和用藥水平，還有醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展以及醫(yī)療體制改革的深度等。

眾多因素?zé)o一不是敏感環(huán)節(jié)，也決定了基藥目錄的調(diào)整思路：頒布整體適用的國(guó)家基本藥物制度，同時(shí)根據(jù)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的能力，來(lái)確定品種、數(shù)量；再對(duì)少數(shù)類(lèi)別進(jìn)行增補(bǔ)，包括慢性病、常見(jiàn)病藥物等；還需要從生產(chǎn)、使用、定價(jià)、報(bào)銷(xiāo)等一系列環(huán)節(jié)重新進(jìn)行設(shè)計(jì)，以達(dá)到各方面的照顧和平衡。

企業(yè)繼續(xù)糾結(jié)

上述官員并未談及品種數(shù)量問(wèn)題，實(shí)際上，這是唯一一次與目錄品種數(shù)量無(wú)關(guān)的消息。

此前，盡管按照基藥目錄3年一調(diào)整的周期，年內(nèi)將出臺(tái)新版目錄，且衛(wèi)生部也已經(jīng)多次表態(tài)，但每個(gè)月總有一次關(guān)于新版目錄出臺(tái)的報(bào)道，并且無(wú)論是500種還是700種，甚至是衛(wèi)生部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的辟謠，每次都能吸引到制藥界足夠多的眼球。

這可以理解為企業(yè)對(duì)基藥市場(chǎng)的關(guān)注，實(shí)質(zhì)也反映出企業(yè)對(duì)基藥的糾結(jié)和矛盾心態(tài)，而目錄品種數(shù)量傳言的多少，正是當(dāng)時(shí)基藥實(shí)施的主流趨勢(shì)，以及企業(yè)內(nèi)心愿景的寫(xiě)照。

3年后的今天，基藥制度實(shí)施之初的一片叫好聲已退幕，時(shí)下企業(yè)家更清醒地意識(shí)到基藥“蛋糕”遠(yuǎn)未出現(xiàn)。

過(guò)去3年基藥的價(jià)格平均下降超過(guò)30%，雙信封、唯低價(jià)是取、回款難等問(wèn)題仍在徘徊，有些企業(yè)不參與投標(biāo)，有些企業(yè)低價(jià)中標(biāo)后沒(méi)有采購(gòu)量，也有些企業(yè)甚至在無(wú)利潤(rùn)供貨。

但是基本面貌似又在好轉(zhuǎn)，公立醫(yī)院改革有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，各省招標(biāo)執(zhí)行思路有所轉(zhuǎn)變，基藥目錄與醫(yī)保支付方式改革和臨床路徑探索等工作銜接、制度覆蓋面擴(kuò)大等。

進(jìn)還是不進(jìn)基藥目錄，取決于企業(yè)對(duì)基本藥物制度及市場(chǎng)走勢(shì)的判斷，而不同版本數(shù)量品種的出現(xiàn)，正是主流企業(yè)在判斷上出現(xiàn)偏轉(zhuǎn)的縮影。國(guó)家政策面的不確定，正是企業(yè)糾結(jié)的最大根源。

縣級(jí)財(cái)政的壓力

從醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展角度來(lái)看，基本藥物制度及其目錄的制定和實(shí)施都是一個(gè)非常復(fù)雜的體系。但是，從市場(chǎng)的角度看也可以很簡(jiǎn)單，這一切終究可以歸屬到錢(qián)的問(wèn)題。

資金充裕之后美好夢(mèng)境可以是這樣：招標(biāo)只招質(zhì)量不壓價(jià)格，醫(yī)院零差率得到財(cái)政的有效補(bǔ)貼，企業(yè)回款容易，品種數(shù)量多少都好說(shuō)。

然而，現(xiàn)實(shí)中是怎樣？基本藥物實(shí)施零差率和全額報(bào)銷(xiāo)，國(guó)家財(cái)政將作為制度實(shí)施承擔(dān)者。按照基藥制度規(guī)劃，基藥零差率后的基層醫(yī)院補(bǔ)償將由中央、省市及縣級(jí)三級(jí)財(cái)政共同承擔(dān)。然而據(jù)記者調(diào)研了解到，過(guò)去3年的制度實(shí)施過(guò)程中，資金出口實(shí)際上主要為縣級(jí)財(cái)政，但縣級(jí)財(cái)政要完全負(fù)擔(dān)基藥制度的實(shí)施，存在許多難題。

僅以城市社區(qū)衛(wèi)生中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為對(duì)象，數(shù)據(jù)顯示，2011年城市社區(qū)衛(wèi)生中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合計(jì)藥品規(guī)模為671億元。有機(jī)構(gòu)以此為基礎(chǔ)，測(cè)算出2011年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總的藥品規(guī)模約為1337億元，若基藥占比按80%估算，基藥2011年在基層市場(chǎng)銷(xiāo)售額已達(dá)到1069億元。

由于基藥實(shí)施零差率銷(xiāo)售，按照實(shí)施基藥制度前基層醫(yī)院藥品毛利率平均為50%才能滿(mǎn)足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常運(yùn)作需求的水平來(lái)粗略估算，2011年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常運(yùn)行資金缺口也將超過(guò)500億元，相當(dāng)于27個(gè)縣全年財(cái)政收入的總和。這500億元缺口中，中央和省市級(jí)財(cái)政各承擔(dān)一部分，最重要的部分由縣級(jí)財(cái)政承擔(dān)。

這會(huì)帶來(lái)怎樣的壓力？以全國(guó)GDP第一的廣東省為例，2011年網(wǎng)上基藥采購(gòu)近70億元，但有關(guān)官員透露用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)闹醒胴?cái)政資金僅1.6億元，廣東省級(jí)財(cái)政象征性下?lián)?000萬(wàn)元，剩余資金全部由縣級(jí)財(cái)政自籌解決。

以縣來(lái)看，公開(kāi)資料也顯示，2011年湖南省衡陽(yáng)縣26個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品總收入為6500萬(wàn)元，其中利潤(rùn)3120萬(wàn)元，毛利率為48%。衡陽(yáng)縣對(duì)基層衛(wèi)生院的補(bǔ)助僅為736萬(wàn)元。

因此，基本藥物目錄無(wú)論品種多寡，結(jié)構(gòu)如何調(diào)整，資金問(wèn)題若無(wú)法解決，企業(yè)分享基藥“蛋糕”的愿望始終難以實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保支付方式改革下，建立多渠道的補(bǔ)償機(jī)制才是最關(guān)鍵的一環(huán)。