隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)人口中的覆蓋面有了飛速擴(kuò)展，覆蓋深度也得到逐步提高，醫(yī)保支付的費(fèi)用在整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用中的比重有了顯著增長(zhǎng)。醫(yī)保對(duì)于醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品供方的意義、對(duì)于病人的風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)作用變得越來(lái)越重要。與此同時(shí)，許多地方曾經(jīng)大量結(jié)余的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，現(xiàn)在開始吃緊，醫(yī)保管理部門已感受到越來(lái)越大的經(jīng)費(fèi)壓力。在此背景下，醫(yī)保部門開始重視對(duì)醫(yī)療支付方式的改革，希望由此達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)、提高醫(yī)療費(fèi)用使用效率的目的。實(shí)際上，這也是許多國(guó)家推進(jìn)醫(yī)療支付方式改革的根本動(dòng)力和原因。

按醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目收費(fèi)/支付是一種傳統(tǒng)的支付方式。在這種支付方式下，醫(yī)療服務(wù)供方不承擔(dān)任何費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，而完全由支付方來(lái)承擔(dān)。在醫(yī)療費(fèi)用主要由個(gè)人承擔(dān)、醫(yī)療保險(xiǎn)還不占重要地位的情況下，病人有限的支付能力限制著醫(yī)療服務(wù)方所能得到的支付水平，使得醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法過(guò)度增長(zhǎng)。然而，在醫(yī)保發(fā)揮的作用越來(lái)越大的情況下，病人本身控制醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)力下降或消失，同時(shí)醫(yī)療服務(wù)方獲得費(fèi)用支付的可能性極大增長(zhǎng)，在醫(yī)患雙方都沒有控制醫(yī)療費(fèi)用動(dòng)力的情況下，醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)便成為一種必然現(xiàn)象。因此，單純按項(xiàng)目付費(fèi)這種傳統(tǒng)支付方式，已不適用于醫(yī)保費(fèi)用的支付，改革成為必然。

與我國(guó)新醫(yī)改相類似，美國(guó)麻省從2006年開始的全民醫(yī)保改革，以及2010年開始實(shí)施的奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃，都是以擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面為主要目標(biāo)的，其目前的醫(yī)保覆蓋面已達(dá)到整個(gè)人口的98%，下一步醫(yī)改的主要目標(biāo)便是控制醫(yī)療費(fèi)用——全民醫(yī)保與控制醫(yī)療費(fèi)用是兩個(gè)緊密相連的任務(wù)，如果不能合理控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，全民醫(yī)保便無(wú)法持續(xù)。

從以上分析來(lái)看，似乎控制醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)療支付方式改革的當(dāng)然目標(biāo)。然而，任何服務(wù)和產(chǎn)品都是由數(shù)量和質(zhì)量組成的統(tǒng)一體。控制醫(yī)療費(fèi)用需要控制醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品的數(shù)量，但數(shù)量的減少應(yīng)當(dāng)以保證一定的質(zhì)量為前提。由于醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果具有不確定性，質(zhì)量始終是醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵，因此任何控制醫(yī)療費(fèi)用的辦法都需要確保不以降低質(zhì)量來(lái)?yè)Q取費(fèi)用的節(jié)省。如果費(fèi)用控制犧牲了醫(yī)療質(zhì)量，這必然會(huì)引起病人和醫(yī)療服務(wù)方的反對(duì)，這種費(fèi)用控制便會(huì)失去人們的支持，從而不具有可持續(xù)性。

綜上所述，支付方式改革的目標(biāo)不僅是控制醫(yī)療費(fèi)用，還需要保證一定的醫(yī)療質(zhì)量。換言之，在既定質(zhì)量下盡可能減少費(fèi)用，或在費(fèi)用既定條件下盡可能提高醫(yī)療質(zhì)量，這種質(zhì)量與費(fèi)用之比便是我們通常所說(shuō)的性價(jià)比，即價(jià)值。因此，提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值才應(yīng)當(dāng)是支付方式改革的目標(biāo)，而非單純追求控制醫(yī)療費(fèi)用。

支付方式改革的目標(biāo)

提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值需要有三個(gè)基本環(huán)節(jié)或條件。支付方式改革只是其中的一個(gè)環(huán)節(jié)。

第二個(gè)更為基本的環(huán)節(jié)是了解和衡量醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。我們首先需要通過(guò)專家的研究來(lái)選擇和確定一批比較成熟和穩(wěn)定的質(zhì)量指標(biāo)，然后對(duì)質(zhì)量信息進(jìn)行收集、處理和分析，最后建立公布質(zhì)量信息的平臺(tái)，以此推動(dòng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)方的質(zhì)量進(jìn)行比較和分析。質(zhì)量信息本身既包括客觀性的技術(shù)內(nèi)容，還應(yīng)當(dāng)包括病人對(duì)于醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的主觀感受和評(píng)價(jià)。

提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量除了需要有明確的衡量指標(biāo)和具體信息之外，還需要配合以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制。傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式，激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)方追求數(shù)量增長(zhǎng)：提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量越多，得到的補(bǔ)償便越大。對(duì)此，在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)不變的情況下，可以通過(guò)一個(gè)按績(jī)效支付的補(bǔ)充部分，來(lái)減緩追求數(shù)量的動(dòng)力，同時(shí)增加追求質(zhì)量的激勵(lì)。

當(dāng)我們從按服務(wù)項(xiàng)目支付轉(zhuǎn)變?yōu)槔壥降闹Ц斗绞綍r(shí)，醫(yī)療服務(wù)方開始承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，這時(shí)醫(yī)療服務(wù)方便會(huì)產(chǎn)生控制醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和使用便宜服務(wù)項(xiàng)目的動(dòng)力。如果沒有相應(yīng)的質(zhì)量監(jiān)督和績(jī)效考核措施，醫(yī)療服務(wù)方便存在著通過(guò)降低，甚至犧牲醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來(lái)獲得醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約的動(dòng)機(jī)和可能。當(dāng)采用按人頭支付或總額支付，醫(yī)療服務(wù)方承擔(dān)了所有醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和績(jī)效考核變得更為重要。因此，在追求醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的過(guò)程中，質(zhì)量考核與支付方式改革是兩個(gè)相輔相成、互為條件的環(huán)節(jié)。

追求醫(yī)療價(jià)值的第三個(gè)環(huán)節(jié)是醫(yī)療服務(wù)組織方式的改革。按服務(wù)項(xiàng)目支付可以與任何醫(yī)療服務(wù)的組織方式共存，但是捆綁式的支付方式向醫(yī)療服務(wù)組織方式提出了新的要求。例如，當(dāng)住院治療采取按病種支付時(shí)，醫(yī)院內(nèi)部的各個(gè)科室之間便需要協(xié)調(diào)配合，加快病人住院治療的流程，使得病人能夠順利、盡早出院。當(dāng)捆綁的支付范圍超過(guò)一個(gè)具體的醫(yī)療單位時(shí)，不僅需要在相關(guān)的醫(yī)療單位之間進(jìn)行協(xié)調(diào)，而且病人需要與相關(guān)的醫(yī)療單位保持一種穩(wěn)定的關(guān)系。例如，按人頭支付需要病人與醫(yī)療服務(wù)方保持穩(wěn)定的聯(lián)系，如果病人到處隨意就醫(yī)，醫(yī)療服務(wù)方便無(wú)法承擔(dān)該病人的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

按人頭支付或總額預(yù)算支付需要有一個(gè)比較大的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)配套，才能使病人與這個(gè)系統(tǒng)，而不是與某一個(gè)醫(yī)療單位保持固定聯(lián)系。在這個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部需要對(duì)病人的治療進(jìn)行協(xié)調(diào)，同時(shí)這個(gè)系統(tǒng)作為一個(gè)整體來(lái)共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。這種醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)可以是一個(gè)實(shí)體性質(zhì)的，也可以是一個(gè)虛體性質(zhì)的。在虛體性質(zhì)的醫(yī)療系統(tǒng)中，各個(gè)醫(yī)療單位仍然保持經(jīng)濟(jì)和組織上的獨(dú)立，只是在治療上進(jìn)行協(xié)調(diào)，共同承擔(dān)有關(guān)病人的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。

綜上所述，質(zhì)量指標(biāo)、支付方式和醫(yī)療組織方式組成了追求醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的三個(gè)基本要素。三者相輔相成，形成一個(gè)完整的系統(tǒng)。

追求醫(yī)療價(jià)值的三個(gè)環(huán)節(jié)

支付方式改革的現(xiàn)實(shí)選擇

按服務(wù)項(xiàng)目支付的弊病在于，醫(yī)療服務(wù)方不承擔(dān)任何費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，具有刺激醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和增加醫(yī)療費(fèi)用的激勵(lì)。但是，按服務(wù)項(xiàng)目支付也有好處，即醫(yī)療服務(wù)方不具有限制醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和降低服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)力，同時(shí)這種支付方式在管理上簡(jiǎn)單，在服務(wù)組織方式上也不需要做什么變化。在現(xiàn)有的按項(xiàng)目支付方式不變的情況下，為了克服其弊病，可以按照上述分析，引入一個(gè)按績(jī)效支付的部分，同時(shí)還可以增加一種總額預(yù)算的控制。

一般的做法是，在開始階段，績(jī)效支付部分占整個(gè)支付總額的5%~10%。即支付方只支付90%的醫(yī)療費(fèi)用，另外的10%根據(jù)績(jī)效考核的結(jié)果來(lái)支付，這10%，績(jī)效考核成績(jī)不佳的醫(yī)療服務(wù)者可能一點(diǎn)也拿不到，績(jī)

效優(yōu)越者可能拿到高于10%的額外補(bǔ)償。還可以根據(jù)條件，逐步加大績(jī)效支付在整個(gè)支付額中的比重。

總額預(yù)算可以在醫(yī)療費(fèi)用的歷史水平基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮一些因素來(lái)加以調(diào)節(jié)，如物價(jià)變化、病人服務(wù)量變化、疾病結(jié)構(gòu)變化等。這樣一來(lái)，即使保留現(xiàn)有的按項(xiàng)目支付方式，我們實(shí)際使用的支付方法也增添了新的內(nèi)容，即包含了兩種或三種成分：服務(wù)項(xiàng)目、績(jī)效考核、總額預(yù)算。具體組合可以有三種形式：按服務(wù)項(xiàng)目加績(jī)效考核；按服務(wù)項(xiàng)目加總額預(yù)算；同時(shí)包含三種成分。

這種雙軌制或三軌制的好處在于：第一，一方面增加了提高醫(yī)療費(fèi)用使用效率的激勵(lì)，另一方面其操作和管理比較簡(jiǎn)便，不需要另起爐灶。第二，由于醫(yī)療服務(wù)方承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)并沒有捆綁支付方式那么大，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)機(jī)不強(qiáng)，對(duì)病人不會(huì)產(chǎn)生明顯影響。第三，在這種組合型的支付結(jié)構(gòu)下，醫(yī)療組織也不需要做很大調(diào)整，具有很強(qiáng)的可操作性，不需要具備很強(qiáng)的配套條件。當(dāng)質(zhì)量監(jiān)控和醫(yī)療組織方式這兩個(gè)方面的條件逐步完善時(shí)，各地可以向更為復(fù)雜的支付方式轉(zhuǎn)化。

（作者系中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任）

微博互動(dòng)

秋霖：醫(yī)療支付制度改革就是針對(duì)控費(fèi)提出的。質(zhì)量高、費(fèi)用低則無(wú)需改革；質(zhì)量高、費(fèi)用高或質(zhì)量低、費(fèi)用高，則改革支付制度以控費(fèi)；質(zhì)量低，費(fèi)用低，則增加費(fèi)用即可，無(wú)須支付制度改革。支付制度改革也可以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高，可以同時(shí)實(shí)現(xiàn)控費(fèi)和增質(zhì)。但控費(fèi)是首要目的。

昕文：當(dāng)然，醫(yī)改不能頭痛醫(yī)腳，只以一個(gè)價(jià)值作為衡量的標(biāo)準(zhǔn)。其實(shí)人們負(fù)擔(dān)過(guò)重不是醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高，而是醫(yī)保承擔(dān)過(guò)少。  

南人北居：支付制度改革只能以控制費(fèi)用為首要目標(biāo)，保障質(zhì)量更多的須依賴于內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制（特別是收入分配機(jī)制）、外部監(jiān)管或治理機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)。

凡草：總額預(yù)付必須搭配其他支付方式，才是完整的支付制度。雙軌制或三軌制的支付制度聽上去很理想，但績(jī)效考核太復(fù)雜。

典醫(yī)：醫(yī)療質(zhì)量是分母，醫(yī)療價(jià)格是分子，顛倒不得。 

涌留：之前關(guān)于支付方式那些優(yōu)點(diǎn)的論述，也是各種機(jī)制疊加在一起的效果，而不是支付方式單獨(dú)取得的效果。國(guó)家現(xiàn)在試圖給試點(diǎn)一些自主權(quán)，不知道能自主到啥程度。 

楠言：現(xiàn)在任何一種支付方式都無(wú)法改變中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較差的局面，因?yàn)獒t(yī)患供需差距太大。支付方式的改變只能相對(duì)緩解弱勢(shì)群體“看病難、看病貴”的問(wèn)題，做到相對(duì)的公平。按病種付費(fèi)，可能會(huì)引起廠商的介入，總額預(yù)付可能會(huì)遇到人均分配不公的情況，所以說(shuō)相比于總額預(yù)付和按病種付費(fèi)，可能按人頭付費(fèi)的模式會(huì)更加公平。

按人頭附加+按病種付費(fèi)，可能是一種相對(duì)完善的模式，但在公平的前提下，操作起來(lái)會(huì)特別復(fù)雜。

風(fēng)杰：提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)值才應(yīng)當(dāng)是支付方式改革的目標(biāo)——我覺得，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可以成為所有改革的目標(biāo)。