2009年8月，我國(guó)頒布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，明確基本藥物供應(yīng)保障體系以政府宏觀調(diào)控為主，市場(chǎng)機(jī)制為輔。

2010年9月，安徽省啟動(dòng)了基本藥物供應(yīng)保障體系改革試點(diǎn)，實(shí)施了以省為單位的集中采購(gòu)和生產(chǎn)企業(yè)第一責(zé)任人的配送模式，初步規(guī)范了基本藥物采購(gòu)渠道、品規(guī)，降低了基本藥物價(jià)格。

2010年11月，國(guó)務(wù)院以安徽省經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)發(fā)布了《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，為全國(guó)基本藥物供應(yīng)下一階段的改革指出了方向。

2010年12月，山東省成為第一個(gè)嚴(yán)格按照國(guó)務(wù)院的指導(dǎo)意見(jiàn)，在全國(guó)啟動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物招標(biāo)采購(gòu)工作的省份。后續(xù)其他省份基本上延續(xù)了上述改革措施，對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)采用了全國(guó)統(tǒng)一市場(chǎng)、單一貨源承諾等措施以激勵(lì)其投標(biāo)積極性，并且將基本藥物配送環(huán)節(jié)交給市場(chǎng)機(jī)制，由藥品生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)第一責(zé)任人功能，以保證基本藥物的及時(shí)配送。但是，在改革中出現(xiàn)了部分基本藥物短缺、供應(yīng)不及時(shí)等一系列政策預(yù)期之外的結(jié)果，影響了基層療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨床用藥。這些結(jié)果有的是制度本身造成的，有的是藥品生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)本身的原因造成的。

本文將主要分析與藥品生產(chǎn)企業(yè)相關(guān)的制度原因及企業(yè)自身原因，以幫助理解基本藥物提供者——藥品生產(chǎn)企業(yè)，在現(xiàn)行制度設(shè)計(jì)下可能對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥產(chǎn)生的影響。

“最低”的負(fù)向激勵(lì)

為了解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“看病貴”問(wèn)題，招標(biāo)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)了雙信封“最低價(jià)中標(biāo)”政策。在該政策下，生產(chǎn)成本較低的藥品生產(chǎn)企業(yè)更具有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，更容易接受最低中標(biāo)價(jià)格。但是由于該環(huán)節(jié)內(nèi)在的信息不對(duì)稱，作為招標(biāo)方的省藥品集中采購(gòu)服務(wù)中心很難獲取藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)成本的真實(shí)信息。

一方面，該政策會(huì)提高質(zhì)量層次偏低企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力，對(duì)質(zhì)量層次偏高企業(yè)的投標(biāo)積極性產(chǎn)生負(fù)向激勵(lì)。根據(jù)筆者對(duì)安徽和山東兩省中標(biāo)結(jié)果的測(cè)算，中信部排名400名以后企業(yè)中標(biāo)品規(guī)分別占60.45%、54.31%。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)查中，衛(wèi)生院也反映品牌藥短缺，影響老百姓臨床用藥。

另一方面，該政策可能會(huì)導(dǎo)致部分藥品生產(chǎn)企業(yè)通過(guò)改變?cè)稀⒉话此幤飞a(chǎn)質(zhì)量規(guī)范生產(chǎn)基本藥物情況的出現(xiàn)，導(dǎo)致基本藥物質(zhì)量堪憂。在這種情況下，如果政府保持中標(biāo)價(jià)格不變，采取嚴(yán)厲措施監(jiān)管生產(chǎn)企業(yè)的行為，則會(huì)出現(xiàn)生產(chǎn)企業(yè)棄標(biāo)或供藥不及時(shí)的現(xiàn)象。

可見(jiàn)，“最低價(jià)中標(biāo)”政策的初衷是好的，并且在一定程度上也確實(shí)降低了基本藥物價(jià)格；但是長(zhǎng)期來(lái)看，是否真的能夠降低患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，還需要觀察。另外，該政策對(duì)質(zhì)量層次偏高企業(yè)的負(fù)向激勵(lì)，可能會(huì)使基本藥物淪為低端藥品，使基層老百姓不能及時(shí)獲得質(zhì)量較好的基本藥物，從而最終影響整個(gè)基本藥物制度改革的總目標(biāo)。

“統(tǒng)一”的協(xié)調(diào)難度

由于采用“最低價(jià)中標(biāo)”政策，生產(chǎn)企業(yè)的投標(biāo)積極性受到了一定影響，因此，采取“全國(guó)統(tǒng)一市場(chǎng)”政策可以防止地方保護(hù)主義，以保證足夠數(shù)量的藥品生產(chǎn)企業(yè)參與投標(biāo)，同時(shí)提高招標(biāo)體系的議價(jià)能力。該政策使外省企業(yè)中標(biāo)品規(guī)數(shù)量占多數(shù)。根據(jù)筆者對(duì)安徽和山東兩省中標(biāo)結(jié)果的測(cè)算，兩省的外省企業(yè)中標(biāo)品規(guī)分別占78.41%、65.65%。值得注意的是，山東省作為制藥大省同樣是外省企業(yè)中標(biāo)品規(guī)居多。

另外，由于該政策和世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的基本藥物本地化生產(chǎn)相沖突，因而給后續(xù)基本藥物供應(yīng)保障帶來(lái)了一系列問(wèn)題：一方面，外省企業(yè)中標(biāo)品規(guī)多，會(huì)增加藥品配送企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)之間的協(xié)調(diào)難度，不利于保證基本藥物的及時(shí)獲得。調(diào)查中有配送企業(yè)反映藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品配送企業(yè)之間的采購(gòu)、配送存在困難，不如和本地企業(yè)溝通方便；另一方面，外省企業(yè)為了降低交易費(fèi)用，會(huì)將基本藥物委托給少數(shù)幾家省內(nèi)基本藥物配送企業(yè)，這樣會(huì)造成其他配送企業(yè)難以獲得負(fù)責(zé)配送的基本藥物（配送企業(yè)屬于競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系）。

可見(jiàn)，“全國(guó)統(tǒng)一市場(chǎng)”在防止地方保護(hù)主義、提高企業(yè)招標(biāo)積極性的同時(shí)，也影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)獲得所需要的基本藥物?！?/p>

“單一”的市場(chǎng)壟斷

“單一貨源承諾”作為“量?jī)r(jià)掛鉤”政策的過(guò)渡措施，兩者的區(qū)別主要在于“量?jī)r(jià)掛鉤”是向藥品生產(chǎn)企業(yè)承諾一個(gè)確定的銷售量，而“單一貨源承諾”則是向企業(yè)承諾一個(gè)不確定的全省銷售市場(chǎng)。但是，兩者均起到了正向激勵(lì)藥品生產(chǎn)企業(yè)，提高其投標(biāo)積極性的作用。不過(guò)，由于基本藥物采購(gòu)量尚難以明確，因此暫時(shí)采用了“單一貨源承諾”。

該政策在執(zhí)行中有正面作用，也有負(fù)面作用。正面作用主要是保證了基本藥物的可得性。根據(jù)測(cè)算，安徽和山東兩省國(guó)家基本藥物中標(biāo)通用名占目錄的比例分別是89.25%、91.21%，未中標(biāo)基本藥物大部分為法規(guī)規(guī)定的特殊管理、特殊疾病藥品。負(fù)面作用是中標(biāo)企業(yè)分散。根據(jù)測(cè)算，安徽和山東兩省生產(chǎn)企業(yè)平均中標(biāo)品規(guī)分別是2.23、2.10個(gè)，這也為后續(xù)基本藥物供應(yīng)保障體系的協(xié)調(diào)帶來(lái)了難度。

尤其值得注意的是，“單一貨源承諾”和“強(qiáng)制配備、使用基本藥物”政策聯(lián)合作用，使藥品生產(chǎn)企業(yè)在一省某基本藥物市場(chǎng)形成壟斷地位，從而減少生產(chǎn)企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)，也使得配送企業(yè)在配送市場(chǎng)中處于弱勢(shì)地位，結(jié)果影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)獲得所需要的基本藥物?！?/p>

“第一”的責(zé)任探討

“生產(chǎn)企業(yè)第一責(zé)任人”制度的起源是安徽省考慮到本省藥品生產(chǎn)企業(yè)較少、配送企業(yè)較多，配送企業(yè)招標(biāo)很難保證公平，因此將配送環(huán)節(jié)交給市場(chǎng)，由市場(chǎng)通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)最終選出合格的配送企業(yè)。后續(xù)的國(guó)務(wù)院和各省基本藥物供應(yīng)保障體系制度設(shè)計(jì)延續(xù)了安徽省的制度設(shè)想，但是忽略了影響這一制度的眾多因素。

首先，單一貨源承諾導(dǎo)致藥品生產(chǎn)企業(yè)壟斷某基本藥物供貨渠道，進(jìn)一步造成市場(chǎng)談判環(huán)節(jié)雙方的不對(duì)等地位，從而使藥品利潤(rùn)分配不利于藥品配送企業(yè)，甚至?xí)霈F(xiàn)將風(fēng)險(xiǎn)向藥品配送企業(yè)轉(zhuǎn)嫁的結(jié)果。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在藥品配送環(huán)節(jié)，生產(chǎn)企業(yè)是缺位的，大部分交易由配送企業(yè)協(xié)調(diào)；同時(shí)，生產(chǎn)企業(yè)還采取保證金、預(yù)付款、提貨量等方式使藥品配送企業(yè)保證所配送基本藥物的銷售數(shù)量，這可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)藥代表現(xiàn)象在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出現(xiàn)。

其次，現(xiàn)行基本藥物集中采購(gòu)信息系統(tǒng)缺少對(duì)藥品生產(chǎn)和配送企業(yè)間交易的相關(guān)信息，另外也缺少庫(kù)存信息，這進(jìn)一步減輕了藥品生產(chǎn)企業(yè)的責(zé)任。

最后，配送關(guān)系的建立，各省有一定差異，比如安徽省采取將配送環(huán)節(jié)完全交給市場(chǎng)，生產(chǎn)企業(yè)自主選定配送企業(yè)，同時(shí)可以根據(jù)配送企業(yè)的配送情況更換配送企業(yè)；而山東省的政府相關(guān)部門則對(duì)配送關(guān)系的建立進(jìn)行了限制，并且規(guī)定配送關(guān)系一旦確定，不能隨便更換，即使要更換，程序也非常復(fù)雜。前者有利于加強(qiáng)生產(chǎn)企業(yè)的責(zé)任，但是不利于衛(wèi)生院和配送企業(yè)之間的配送；后者利于衛(wèi)生院和配送企業(yè)之間的配送，但是減輕了生產(chǎn)企業(yè)的責(zé)任。

可見(jiàn)，現(xiàn)在的“生產(chǎn)企業(yè)第一責(zé)任人”制度設(shè)計(jì)處于生產(chǎn)企業(yè)無(wú)責(zé)任狀態(tài)，這是影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥的最根本的制度原因。

結(jié)語(yǔ)<<<

藥品生產(chǎn)企業(yè)是基本藥物的提供者，其參與基本藥物供應(yīng)保障體系的積極性關(guān)系到該體系的可持續(xù)性，但是也應(yīng)該看到相關(guān)政策產(chǎn)生的負(fù)面影響。通過(guò)優(yōu)化“最低價(jià)中標(biāo)”、“全國(guó)統(tǒng)一市場(chǎng)”、“單一貨源承諾”的制度設(shè)計(jì)，理順?biāo)幤飞a(chǎn)企業(yè)的激勵(lì)機(jī)制，并且通過(guò)網(wǎng)上采購(gòu)系統(tǒng)的優(yōu)化、政府角色的進(jìn)一步明確來(lái)加強(qiáng)藥品生產(chǎn)企業(yè)的責(zé)任，以使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以獲得品種足夠、數(shù)量足夠、質(zhì)量有保證、供應(yīng)及時(shí)的基本藥物，這是后續(xù)基本藥物供應(yīng)保障體系改革面臨的挑戰(zhàn)。

如何通過(guò)改變“最低價(jià)中標(biāo)”、“全國(guó)統(tǒng)一市場(chǎng)”、“單一貨源承諾”的制度設(shè)計(jì)，理順?biāo)幤飞a(chǎn)企業(yè)的激勵(lì)機(jī)制，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以獲得品種足夠、數(shù)量足夠、質(zhì)量有保證、供應(yīng)及時(shí)的基本藥物，是后續(xù)基本藥物供應(yīng)保障體系改革面臨的挑戰(zhàn)。