保險員干監(jiān)督外行不？

調查范圍：

平谷區(qū)醫(yī)院巡查辦公室、平谷區(qū)衛(wèi)生局、平谷區(qū)共保聯(lián)辦辦公室

調查結果：

保險員都是醫(yī)學專業(yè)人士，從患者身份核實、病歷檢查、夜查到醫(yī)患談話，每位住院患者在院期間平均被關注4-6次。

冒名頂替、過度醫(yī)療等種種違規(guī)現象的發(fā)生，說到底是缺乏監(jiān)管造成的。雖然新農合管理中心明白癥結所在，但卻對大多數違規(guī)情況依然無能為力。

原因很簡單：人手不足、專業(yè)水平不夠。

“數以萬計的各類報銷單據堆在面前，每天光是應對參合農民的報銷需求，就占據了農合基金管理中心員工的全部工作時間。”曹衛(wèi)民回憶說，2010年的時候，管理中心一共有9名員工，“這么幾個人，能把單據全部理清、走完報銷程序就很不容易了，哪兒還能再去醫(yī)療機構檢查、監(jiān)管？”

井峪村村民王建華2010年做了心臟支架手術，但當他痊愈后帶著住院單據去新農合基金管理中心報銷時，卻被眼前的場景嚇了一跳。“烏壓壓一片全是人，都是報銷的，辦公室里那幾個工作人員都快忙不過來了。”王建華站在那里足足等了一個多小時，才領到自己的報銷款。

曹衛(wèi)民說，除了時間少、人手緊之外，人員專業(yè)素質的不足也限制了監(jiān)管的力度。“我們的員工，基本上是行政人員，醫(yī)學專業(yè)出身的太少。”

如何讓農合基金真正起到農民“救命錢”的作用，每一分錢都落到實處？很顯然，這需要更加壯大、也更加專業(yè)的團隊，從源頭上制止騙?，F象的發(fā)生。

《北京市2010年至2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》提出，鼓勵“積極探索商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保險服務的方式、運行機制、承保范圍和結算形式”。

在北京市政府、市醫(yī)改辦、市衛(wèi)生局、市金融局、平谷區(qū)政府的多番調研下，平谷區(qū)政府最終決定引入專業(yè)健康保險公司合作，參與當地新農合事務的管理和服務。

2011年1月12日，北京市平谷區(qū)政府與中國人保健康北京分公司簽署協(xié)議，正式啟動“北京市平谷區(qū)新型農村合作醫(yī)療共保聯(lián)辦項目”。項目承保后，中國人保健康將承接平谷區(qū)新農合50%的基金總額，為該區(qū)23.4萬參保農村居民提供全流程的基本醫(yī)療保險經辦管理服務，并承擔50%的基本醫(yī)療賠款。

這是北京市第一次引入商業(yè)保險機構參與社會醫(yī)療保險的經辦管理。

“第一次”意味著開拓創(chuàng)新，但往往也意味著前路未卜。商業(yè)保險參與新農合的管理，就一定能管住套取、騙取農合基金的情況嗎？

“雖然誰也沒有說什么，但確實能感覺到很多雙眼睛都在看你能不能拿出辦法、解決問題。”身為人保健康平谷新農合共保聯(lián)辦項目負責人，孫涼一到平谷就感受到了巨大的壓力。

怎么監(jiān)督？新組成的管理團隊設立了新的監(jiān)管機構“巡查辦公室”，并且，把這個監(jiān)管機構直接設在了平谷區(qū)內重點二級醫(yī)院。

“這就是我說的"農合基金的守護者團隊"。”張健笑著說。

以張健所帶團隊設立的平谷區(qū)醫(yī)院巡查辦公室為例，我們可以大致了解巡查辦公室的作用。從2011年1月開始，張健和3位同事一起，借助人保健康獨立研發(fā)的信息軟件“社保通移動巡查平臺”，通過醫(yī)院的信息系統(tǒng)實時了解患者在院診療信息，在每一位參合患者入住醫(yī)院的3天內，查運行病歷、核實患者身份、確認經管醫(yī)生、追蹤可疑病例和督促過度醫(yī)療、不當醫(yī)療案例的整改，對新入院患者進行全程服務和管理。

“這樣做，就是要通過現場巡查方式來監(jiān)控和干預診療行為。”孫涼透露，共保聯(lián)辦的團隊工作人員從患者身份核實、病歷檢查、夜查到醫(yī)患談話，每位住院患者在院期間平均被關注4-6次。

“截止到目前，人保健康已派駐15名工作人員，其中包括一名博士。在區(qū)農合管理中心原有9人基礎上，工作人員達到24人。"社保通移動巡查平臺"也已經實現了平谷區(qū)4家二級醫(yī)院、20家一級醫(yī)院、130余個社區(qū)衛(wèi)生服務站的信息化全覆蓋。”孫涼說，平谷區(qū)農合管理中心成為在全市農合經辦機構中人數最多、專業(yè)人員占比最大、服務和管理能力最強、工作開展最為全面細致的合管中心。

2011年，共保聯(lián)辦辦公室共完成1.5萬余人次的巡查工作，審核7000例次運行病歷和1300例終末病歷，與醫(yī)護溝通4000余人次；夜查55次，共夜查住院患者3400余人次；對外傷等可疑病例下鄉(xiāng)入戶調查近百人次。過去的事后報銷和即報單證抽查，變成了對就醫(yī)全過程的管理。數據顯示，平谷“共保聯(lián)辦”項目對區(qū)內定點醫(yī)院患者在院運行病例審核率達到100%，患者身份核實率達到100%，出院前患者病例復查率達到100%。單證審核人員累計審核醫(yī)療單據近84萬余件。

2011年底，農合中心成為全國首家通過ISO9000質量認證的農合經辦機構。