“我們現(xiàn)在的一個(gè)設(shè)想，是基本藥物的采購實(shí)現(xiàn)帶預(yù)算采購。”談及基本藥物制度未來調(diào)整的方向時(shí)，衛(wèi)生部藥政司司長鄭宏5月5日在華夏藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與衛(wèi)生技術(shù)評估論壇上表示。

　　基藥制度此前因招標(biāo)唯低價(jià)、品種不滿足實(shí)際需求等問題而備受爭議。2012年，規(guī)范采購機(jī)制、完善基藥目錄等都被納入今年醫(yī)改的主要工作。

　　帶預(yù)算采購主要就是針對各地招標(biāo)中出現(xiàn)的不合理低價(jià)，以致影響藥品供應(yīng)質(zhì)量的問題。按照鄭宏的解釋，帶預(yù)算采購的思路是從政府專項(xiàng)資金或新增醫(yī)保資金中劃出一定比例金額，納入預(yù)算管理。有了資金保障，地方可不必再追求低價(jià)。

　　而對于目前已屆調(diào)整窗口的基本藥物目錄，目前的一個(gè)調(diào)整方向是藥品增加到500種左右。

　　針對大醫(yī)院和基層同病不同藥、同城不同價(jià)的問題，鄭宏指出，大醫(yī)院的改革仍然滯后，十二五期間要進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)院改革的“三醫(yī)”互動。

　　藥品遴選量價(jià)掛鉤

　　我國基本藥物的招標(biāo)采購實(shí)行招采合一、量價(jià)掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)控等政策。但在各地實(shí)踐中出現(xiàn)了唯低價(jià)中標(biāo)的情況，由此還引發(fā)了藥品保障供應(yīng)、質(zhì)量安全等層面的問題。

　　針對單純拼價(jià)格導(dǎo)致質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的問題，鄭宏表示，通過分析發(fā)現(xiàn)，主要問題是來自如何進(jìn)一步落實(shí)量價(jià)掛鉤的政策。

　　“我跟很多省的招標(biāo)采購機(jī)構(gòu)交談，他們也感覺到藥量在省級平臺上統(tǒng)計(jì)后，能否真正落實(shí)到實(shí)際中去恐怕還是一個(gè)過程。”鄭宏指出，各地招采機(jī)構(gòu)正是由于缺乏預(yù)算資金的保障，因此往往都瞄緊藥品成交的價(jià)格，追求低價(jià)。

　　關(guān)于采購基金的來源，鄭宏認(rèn)為包括政府專項(xiàng)資金或醫(yī)保資金，從中劃出一定比例的資金，納入預(yù)算管理。

　　按照帶預(yù)算采購的設(shè)想，未來省級基藥招標(biāo)采購機(jī)構(gòu)將事先通過測算確定藥物采購的總額預(yù)算，在這個(gè)資金盤子的基礎(chǔ)上進(jìn)行采購。與此同時(shí)，將各地招采的考核指標(biāo)由單純考核價(jià)格轉(zhuǎn)向如何用好預(yù)算，發(fā)揮更大的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

　　“對于這個(gè)預(yù)算并不是結(jié)余越多越好，略有節(jié)余是最好的；也不是不能超過，比如遇到突發(fā)衛(wèi)生事件，基藥的采購量增加也是正常的。”鄭宏表示。

　　在帶預(yù)算采購的情況下，如何將價(jià)格評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變?yōu)楦娴脑u價(jià)標(biāo)準(zhǔn)就顯得十分重要。而針對相關(guān)配套的措施，鄭宏表示，未來將建立和完善藥品生產(chǎn)企業(yè)綜合評價(jià)體系和藥品價(jià)格管理路徑。

　　目錄擬再增加200種

　　在鄭宏看來，帶預(yù)算采購實(shí)際上也為基本藥物目錄的制定打下了基礎(chǔ)。也就是說，政府采購基本藥物的品種數(shù)量，應(yīng)該與支付能力相適應(yīng)。

　　現(xiàn)行的國家基本藥物目錄已實(shí)行近三年，共307種藥物。但在實(shí)行過程中，各地方用藥差距較大，出現(xiàn)了基本藥物難以滿足基層患者需求的情況，甚至還由此引發(fā)了基層患者進(jìn)一步流向大醫(yī)院的問題。

　　隨后，國家開始允許各地方根據(jù)各自需求增補(bǔ)相應(yīng)的藥品。但這仍未結(jié)束相關(guān)爭論，基本藥物目錄是否應(yīng)該持續(xù)擴(kuò)大，如何處理基藥目錄與基本醫(yī)保目錄之間的關(guān)系等等。

　　“目錄是大是小，我認(rèn)為應(yīng)該取決于基藥的臨床對象，這就是常見病、多發(fā)病、慢性病，據(jù)此我們的目錄應(yīng)該是精煉而不是擴(kuò)大。”北大光華管理學(xué)院教授劉國恩指出，“如果擴(kuò)大到這三種病以外，所有的醫(yī)療系統(tǒng)都這么做，那其實(shí)基藥政策就失去了存在的基礎(chǔ)。”

　　從目前透露出來的政策信息可以看出，未來基藥目錄的修訂也沒有選擇一味擴(kuò)大的方向。據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)，各地迄今增補(bǔ)的基本藥物數(shù)量平均為200種。這意味著，各地基層基藥的總量大致在500種左右。

　　鄭宏指出，這樣基本也就覆蓋了基層基本藥物的需求。

　　但由于基本藥物集中在基層，因此大醫(yī)院與基層間出現(xiàn)的同城不同價(jià)、同病不同藥等問題，仍然影響了基本藥物制度的推行效果。“大醫(yī)院改革在有些方面還是滯后的。”鄭宏表示，“如果真正實(shí)現(xiàn)分級診療，上下轉(zhuǎn)診，大醫(yī)院用藥恐怕也要進(jìn)一步規(guī)范。”

　　“把價(jià)格定價(jià)權(quán)回歸給藥企”

　　基本藥物制度實(shí)行零差率，即取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品時(shí)的15%加成，并通過集中招標(biāo)采購的辦法控制藥品價(jià)格，主要是解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的以藥補(bǔ)醫(yī)問題。而這也是醫(yī)改十二五的重要目標(biāo)之一。

　　基本藥物制度仍然延續(xù)的是依靠行政手段控制藥品價(jià)格的思路，而行政定價(jià)也是目前我國藥價(jià)形成的主要機(jī)制，還包括由國家發(fā)改委制定的藥品最高限價(jià)。不過這種行政主導(dǎo)定價(jià)的效果卻受到質(zhì)疑。

　　中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬在近期關(guān)于藥品費(fèi)用的調(diào)研報(bào)告中指出，近十年來國家發(fā)改委多達(dá)二十多次、覆蓋數(shù)千種藥品的降價(jià)行動，以及集中招標(biāo)制度并沒有起到控制藥品費(fèi)用的政策意圖。而事實(shí)上，2000-2010年藥品費(fèi)用的增長速度還高于上個(gè)世紀(jì)90年代。

　　“我覺得長期來看不應(yīng)該再局限于行政定價(jià)范圍內(nèi)了，而是應(yīng)該通過市場把價(jià)格定價(jià)權(quán)回歸給企業(yè)。”劉國恩說，“這樣的話，企業(yè)要進(jìn)入醫(yī)保、基藥目錄，那么價(jià)格、質(zhì)量就要符合要求；如果選擇不進(jìn)，也可以繼續(xù)維持高價(jià)。這也是英國即將進(jìn)行的政策。”

　　在市場定價(jià)的機(jī)制下，調(diào)動醫(yī)院、醫(yī)生使用優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥品的積極性也就成為關(guān)鍵。

　　“如果要讓他主動幫患者控制成本，就必須讓這種節(jié)約的成本成為醫(yī)生的收益。”劉國恩說，“所以，我認(rèn)為破除以藥補(bǔ)醫(yī)，最根本的就是支付方式改革，推動總額預(yù)付以及按病種、按人口等支付方式。”

作者： 劉涌