廣東醫(yī)保改革試點(diǎn)引入市場機(jī)制補(bǔ)缺,今年在汕頭、肇慶、清遠(yuǎn)、云浮開展 

日前,廣東省政府官網(wǎng)轉(zhuǎn)發(fā)《廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場機(jī)制擴(kuò)大試點(diǎn)工作方案》(下稱《方案》),明確提出,在"湛江模式"、"番禺模式"成功經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,今年選擇汕頭、肇慶、清遠(yuǎn)、云浮市開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場機(jī)制試點(diǎn),明年將進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)。試點(diǎn)地區(qū)參保居民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例普遍達(dá)到70%以上,最高支付限額平均達(dá)到當(dāng)?shù)鼐用衲昕芍涫杖氲牧兑陨稀?/p>

參保人住院報(bào)銷七成

《方案》透露,今年選擇汕頭、肇慶、清遠(yuǎn)、云浮市開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場機(jī)制試點(diǎn),建立一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,參保居民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例普遍達(dá)到70%以上,最高支付限額平均達(dá)到當(dāng)?shù)鼐用衲昕芍涫杖氲牧兑陨稀?/p>

明年,將在總結(jié)完善試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步在有條件的地級(jí)以上市擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場機(jī)制試點(diǎn)。至"十二五"期末,試點(diǎn)地區(qū)城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到75%以上,與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例之間的差距明顯縮小。

籌資支付信息要公開

具體操作方面,將建立公開招標(biāo)、協(xié)議管理、定期公示等制度,通過需方選擇與市場競爭引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),實(shí)行獨(dú)立核算、自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧,依托商業(yè)保險(xiǎn)的服務(wù)專業(yè)優(yōu)勢創(chuàng)新醫(yī)保管理服務(wù),滿足多樣化的健康需求。

《方案》還要求,政府應(yīng)當(dāng)將引入商業(yè)保險(xiǎn)的協(xié)議文本、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平及支付流程等向社會(huì)公開,每年度公布商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保項(xiàng)目的收支情況,接受社會(huì)監(jiān)督,依法嚴(yán)格審計(jì),維護(hù)參保人權(quán)益。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要對(duì)相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期檢查,確保?？顚Ｓ?。

商業(yè)險(xiǎn)承擔(dān)二次補(bǔ)償

支付比例不低于50%

為解決居民大病致貧困境,《方案》鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),解決參保人治療頑疾,超過國家規(guī)定的最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用。

同時(shí),鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),對(duì)參保人個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次補(bǔ)償,補(bǔ)償支付比例不低于50%,引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展基本醫(yī)保之外的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,鼓勵(lì)開發(fā)長期護(hù)理保險(xiǎn)、特殊大病保險(xiǎn)等險(xiǎn)種。探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付和追償機(jī)制建設(shè)。

律師解讀

以商業(yè)險(xiǎn)彌補(bǔ)社保基金不足

"在城鄉(xiāng)居民公平享受醫(yī)療服務(wù)的同時(shí),市場機(jī)制的引入使醫(yī)保更具持續(xù)性和競爭性,醫(yī)療資源得到優(yōu)化配置。"昨日,廣東勝倫律師事務(wù)所的曾躍律師接受新快報(bào)記者采訪時(shí)表示,現(xiàn)在醫(yī)?；疬€沒有實(shí)現(xiàn)全省或全市的統(tǒng)籌,醫(yī)保基金力量比較有限。

"特別在欠發(fā)達(dá)地區(qū),繳費(fèi)基數(shù)往往較低,能繳上醫(yī)保的人群也較少,有可能會(huì)出現(xiàn)社保基金不夠用的情況,如果引入商業(yè)保險(xiǎn)就能彌補(bǔ)這個(gè)缺陷,特別是對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)?；鸩荒軐?shí)現(xiàn)統(tǒng)籌的缺陷,幫助很大。"曾躍說。另外,醫(yī)保報(bào)銷限額在城鄉(xiāng)都有所差異,若引進(jìn)了商業(yè)保險(xiǎn)后,居民所能報(bào)的限額肯定比之前高,因?yàn)榭偟幕鶖?shù)會(huì)隨之增加。

對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),曾躍解釋說,"是指在醫(yī)保范圍內(nèi)不能賠償?shù)牟糠?比如說出現(xiàn)一個(gè)病癥,所需支付的醫(yī)療費(fèi),不一定能全部得到報(bào)銷,或者有部分是不能報(bào)銷的。那么通過補(bǔ)充險(xiǎn),可增加報(bào)銷或者得到報(bào)銷了。"他舉例說,如某疾病醫(yī)保只能報(bào)三成,通過補(bǔ)充險(xiǎn)二次補(bǔ)償?shù)玫搅宋宄蓤?bào)銷,那加起來就得到八成報(bào)銷。(黎秋玲)