“十二五”期間，我國將以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成政策，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補(bǔ)助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補(bǔ)助兩個渠道。當(dāng)前，公立醫(yī)院改革進(jìn)入“深水區(qū)”，如何取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”成為改革的重點和難點。從今天起，本版將推出連續(xù)報道，分別圍繞“醫(yī)藥分開怎么分”、“醫(yī)院補(bǔ)償怎么補(bǔ)”進(jìn)行深度分析，敬請關(guān)注。

——編 者　 

1.醫(yī)藥分開是醫(yī)改重頭戲

逐步取消公立醫(yī)院藥品加成“行規(guī)”，改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制

日前，《深圳市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革實施方案》出臺。根據(jù)新規(guī)定，患者憑醫(yī)生處方可以到社會零售藥店購藥，公立醫(yī)院藥品加成被取消，此舉堪稱“醫(yī)藥分開”的重大突破。

醫(yī)藥分開是今年醫(yī)改重頭戲。北京市醫(yī)院管理局副局長毛羽近日稱，北京市今年將在朝陽醫(yī)院和友誼醫(yī)院兩家綜合醫(yī)院開展“醫(yī)藥分開”試點，逐步取消公立醫(yī)院藥品加成“行規(guī)”，改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。

衛(wèi)生部部長陳竺表示，“十二五”期間理順補(bǔ)償機(jī)制，全面取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”。今年在300個試點縣先行推開，力爭2013年在縣級醫(yī)院普遍推行，2015年在所有公立醫(yī)院全面推開。

“以藥補(bǔ)醫(yī)”一直被認(rèn)為是醫(yī)療行業(yè)的一大頑疾。近年來，各地試圖以種種方式打破這一頑疾，實現(xiàn)醫(yī)藥分開，包括收支兩條線、藥房獨立、藥品零差率銷售、醫(yī)保支付方式改革等多種模式。

衛(wèi)生部新聞發(fā)言人鄧海華表示，在醫(yī)藥分開方面，今年衛(wèi)生部的重點是在17個國家聯(lián)系的公立醫(yī)院改革試點城市進(jìn)行探索。這17個城市已經(jīng)提出了初步方案，通過綜合配套的改革措施以取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”。

在山東省濰坊市，醫(yī)院由托管方對藥品服務(wù)直接管理，醫(yī)院人員不直接接觸藥品，只對托管方進(jìn)行監(jiān)管。寧夏人民醫(yī)院寧南醫(yī)院取消所有藥品加成，實行“零差率”銷售，將藥房整體托管到寧夏一家大型藥品配送企業(yè)。而江蘇南京、安徽馬鞍山等地也通過藥房托管和藥品集中托管系統(tǒng)等方式，改革公立醫(yī)院傳統(tǒng)的藥事服務(wù)供應(yīng)模式。

江蘇省鎮(zhèn)江市推行以人頭付費為基礎(chǔ)的付費方式改革，北京推出按病種分組的付費改革，上海推行總額預(yù)付改革。衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司醫(yī)院運行監(jiān)管處處長鐘東坡認(rèn)為，在改變支付方式的情況下，藥品從利潤源變成成本，醫(yī)院本身就有動力來規(guī)范用藥行為，在看好病的情況下盡可能控制費用。推行醫(yī)藥分開，比較好的方式可能還是支付方式改革。

2.醫(yī)藥分開不等于取消藥房

重要的是機(jī)制分開，切斷醫(yī)藥之間的利益關(guān)系，而不是把機(jī)構(gòu)分開

北京朝陽醫(yī)院院長封國生說，公立醫(yī)院賣藥加成的政策是上世紀(jì)制定的，當(dāng)時雖然認(rèn)為醫(yī)院虧損應(yīng)該通過國家財政給予補(bǔ)充，但由于國家財力所限，不能給醫(yī)院足夠的經(jīng)費補(bǔ)貼，就制定了這個政策，醫(yī)院可以通過銷售藥品來增加一部分收入，補(bǔ)充運行中的虧損。因此，醫(yī)院藥房收入是醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)的重要來源。

“以藥補(bǔ)醫(yī)”是造成看病貴的原因之一。北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院周子君教授說，“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策歸納起來，爭議主要有以下幾方面：醫(yī)院藥品過度使用，藥品價格扭曲，回扣腐蝕醫(yī)生，實體生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤遠(yuǎn)低于流通環(huán)節(jié)，影響到藥品零售市場的公平競爭。

國務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》提出，要扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為，以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成政策。但對于醫(yī)藥如何分開的實施細(xì)節(jié)尚未明確。

封國生認(rèn)為， 醫(yī)藥分開，簡單地說就是取消醫(yī)院在醫(yī)療過程中藥品銷售的藥品加成，將藥品銷售與醫(yī)院和醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益分開，醫(yī)生的收入待遇也不與藥品的使用量、用藥金額掛鉤。

“蕪湖模式”也被稱為醫(yī)藥分開的“藥房獨立”模式。2007年，安徽蕪湖設(shè)立藥品管理中心，建立統(tǒng)一的藥品采購供應(yīng)管理信息系統(tǒng)，并負(fù)責(zé)將藥品配送給市屬的8家公立醫(yī)院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑人員從醫(yī)院剝離出來，通過機(jī)構(gòu)分離、人員分離來切斷醫(yī)院與藥品間的利益關(guān)系。

然而，藥劑科是醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室的一個重要組成部分，在等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中占有非常大的比重。如果不設(shè)藥劑科，醫(yī)院在衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審時將被否決。而蕪湖藥管中心作為全額事業(yè)撥款單位，編制受限，藥劑人員編制三年未調(diào)整。2011年，蕪湖對試行的“醫(yī)藥分開、藥品統(tǒng)一管理”模式進(jìn)行調(diào)整，將原劃歸市藥管中心管轄的各醫(yī)院藥劑科工作人員劃回醫(yī)院，接受藥管中心和醫(yī)院的雙重領(lǐng)導(dǎo)。

清華大學(xué)醫(yī)療管理研究中心專聘主任周生來說，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)是“大門診、小住院”，將藥房從醫(yī)院中分離，并不能切斷醫(yī)藥之間的利益聯(lián)系，只是給群眾取藥帶來不方便。

周子君說，南京等地的“藥房托管”實施以來，醫(yī)生用藥沒有發(fā)生變化，老百姓用藥量沒有減少，沒有達(dá)到少用藥的目的，也未切斷醫(yī)生的“灰色收入”。

“醫(yī)藥分開更重要是機(jī)制分開，切斷醫(yī)藥之間的利益關(guān)系，而不是把機(jī)構(gòu)分開。”鐘東坡認(rèn)為，醫(yī)藥分開不等于實行藥品零加成，支付方式的改革、收支兩條線管理都可以達(dá)到醫(yī)藥分開的效果。醫(yī)藥分開的“醫(yī)”不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還有醫(yī)生，對機(jī)構(gòu)的激勵機(jī)制理順之后，對醫(yī)生激勵機(jī)制的理順也很重要。

深圳市明確提出，建立藥品流通企業(yè)與醫(yī)院藥房競爭機(jī)制。選擇若干家大型連鎖藥品流通企業(yè)，由其負(fù)責(zé)在連鎖藥店配齊本市公立醫(yī)院常用藥品。以公立醫(yī)院周邊區(qū)域為主，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險定點藥店覆蓋范圍。在保留公立醫(yī)院門診藥房的前提下，允許患者憑醫(yī)生處方到社會零售藥店購買藥物。

鐘東坡指出，衛(wèi)生部將對不同模式的利弊得失、適用條件進(jìn)行總結(jié)評估，推出在全國相對比較可行的方式。不過，我國各地差異很大，難以全國“一刀切”地推進(jìn)某一種模式，應(yīng)當(dāng)允許多種模式存在。

3.醫(yī)藥分開難以遏制“大處方”

只有改革醫(yī)保支付方式，才能使醫(yī)療行為徹底扭轉(zhuǎn)過來

醫(yī)生“開方提成”由來已久，久治不愈。醫(yī)藥分開能否遏制“大處方”？

安徽蕪湖市推行“醫(yī)藥分開”改革，但藥價虛高的問題仍然存在。形式上的“醫(yī)藥分開”，仍不能從根本上解決藥價虛高問題，也難以阻斷醫(yī)藥代表的藥品促銷行為，難以切斷藥品供銷商與醫(yī)務(wù)人員之間的利益鏈。

中國醫(yī)藥（600056）企業(yè)管理協(xié)會會長于明德認(rèn)為，醫(yī)藥分開主要是經(jīng)濟(jì)上分開，而不應(yīng)理解為簡單的、表面的“剝離”和“托管”。所謂經(jīng)濟(jì)上分開，是要切斷兩條經(jīng)濟(jì)利益鏈——醫(yī)院靠賣藥加成賺錢和醫(yī)生靠開處方提成。

一位不愿透露姓名的北京三甲醫(yī)院院長說，醫(yī)藥分開，取消藥品加成，只是解決醫(yī)院加成賺錢的問題，但沒有從機(jī)制上解決醫(yī)生開方提成、拿回扣的問題。

周子君認(rèn)為，單純的醫(yī)藥分開，治標(biāo)不治本。以取消公立醫(yī)院藥品加成為突破口，同步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)支付制度等改革。醫(yī)生治好病人，同時控制好成本，醫(yī)院才能夠盈利。如果醫(yī)生多開藥、多做檢查的話，超過醫(yī)保限額，醫(yī)院和醫(yī)生是要往里賠錢的。只有改革醫(yī)保支付方式，才能使醫(yī)療行為徹底扭轉(zhuǎn)過來。

周生來說，在全國300個試點縣取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，具體執(zhí)行計劃尚不明確。要想真正做到醫(yī)藥分開，結(jié)束“以藥補(bǔ)醫(yī)”的局面，如不觸動原有體制，不碰及深層次問題，只能解決表面問題。醫(yī)藥分開要與管辦分開、政事分開、營利性與非營利性分開同步推進(jìn)，才能起到效果。

鐘東坡指出，在收支兩條線管理以及藥品零差率銷售改革下，藥品的費用收入與機(jī)構(gòu)本身利益無關(guān)，醫(yī)院會根據(jù)醫(yī)療常規(guī)、病人病情來使用藥物。但是，這兩種方式無法解決對醫(yī)生的激勵問題，很容易出現(xiàn)“大鍋飯”現(xiàn)象。并且難以解決醫(yī)藥企業(yè)給醫(yī)生個人的回扣問題。而在“藥房獨立”模式下，盡管藥品的差價收入由政府統(tǒng)籌補(bǔ)給醫(yī)院，但藥房獨立后，醫(yī)院的合理用藥等工作受到影響。

鐘東坡認(rèn)為，支付方式改革可以同步解決兩個主體——醫(yī)院和醫(yī)生的激勵機(jī)制。醫(yī)生濫用藥會增加醫(yī)院的成本，所以醫(yī)院會對醫(yī)生 的行為加以規(guī)范控制。

中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬認(rèn)為，要實現(xiàn)醫(yī)藥分開，取消醫(yī)藥補(bǔ)醫(yī)，必須完善醫(yī)保付費方式，把按項目付費轉(zhuǎn)變成以打包付費為主的醫(yī)保支付方式。

作為醫(yī)保付費改革試點單位，北京朝陽醫(yī)院把提高醫(yī)療質(zhì)量、減輕患者就診負(fù)擔(dān)與各科室的考核掛鉤，對不合理用藥和不符合診療規(guī)范的醫(yī)務(wù)行為進(jìn)行警告。與2010年同期比較，2011年患者的門診次均藥費由419元下降到了393元，下降了6.3％；患者人均節(jié)約住院藥費為1900元，減少了10.3％。