由國家發(fā)改委起草的《藥品流通環(huán)節(jié)價格管理暫行辦法》（以下稱“暫行辦法”）正在醞釀當中。近日，本報記者獲得該法規(guī)在今年2月份征集意見稿文本內(nèi)容指出，法規(guī)的主要目的意在加強藥品流通環(huán)節(jié)差價率（額）的監(jiān)管，“使藥品價格管理從單一注重‘管水平’，到‘管水平’和‘管行為’并重”，“抑制流通環(huán)節(jié)不合理加價”，“減少經(jīng)濟利益對用藥行為的影響”。

“這個辦法并沒有從根本上改變醫(yī)療機構(gòu)進價越高獲利越多的反向激勵機制，”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾指出，“它所帶來的改變只是將原來的回扣套現(xiàn)，從藥品流通環(huán)節(jié)上移到藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)。”

中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生政策和管理中心主任蔡江南認為，政府單方面行政定價的方式正是價格機制在醫(yī)藥領(lǐng)域失效的表現(xiàn)之一。

劍指藥品流通環(huán)節(jié)

按照暫行辦法征集意見稿第三條的規(guī)定，該辦法調(diào)控的藥品流通環(huán)節(jié)主要包括兩個方面：一個是藥品經(jīng)營者的批發(fā)環(huán)節(jié)，另一個則是醫(yī)療機構(gòu)的銷售環(huán)節(jié)。

起草說明認為，價格主管部門按照現(xiàn)行法律法規(guī)實行的藥品最高零售價格管理，對抑制藥品價格過快上漲的勢頭起到了非常重要的作用，但對藥品流通環(huán)節(jié)加價過高的問題缺乏有效約束，導(dǎo)致差價過大，且不利于引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理用藥。

在當前的制度下，藥品生產(chǎn)企業(yè)大都采用“底價包銷”的方式，即生產(chǎn)企業(yè)以較低的出廠價格將藥品銷售給代理商，由代理商完成藥品從流通到進入醫(yī)療機構(gòu)銷售的整個過程。

在這種模式下，出廠價一般只包含原輔材料、加工費用和少量利潤，而包括期間費用、銷售利潤以及“以藥養(yǎng)醫(yī)”所帶來的制度性成本都轉(zhuǎn)而發(fā)生在流通環(huán)節(jié)，由代理商承擔。而這種極低的出廠價格，則在某種程度上也是部分藥企占領(lǐng)市場的手段之一。

在流通環(huán)節(jié)存在巨大差價的同時，醫(yī)療機構(gòu)的銷售環(huán)節(jié)由于執(zhí)行15%的加成政策，而出現(xiàn)了“低價藥加得少、高價藥加得多”的問題。而這被認為是醫(yī)療機構(gòu)熱衷“高價藥、大廚房”的重要原因。

起草說明中指出，暫行辦法的主要目的是充分利用價格杠桿，抑制流通環(huán)節(jié)不合理加價，規(guī)范市場交易價格行為，壓縮商業(yè)企業(yè)用于不正當促銷的價格空間，促進流通行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，減少經(jīng)濟利益對用藥行為的影響。

“高價低差率，低價高差率”

暫行辦法沒有對藥品生產(chǎn)企業(yè)的實際供貨價進行控制，而重點指向流通環(huán)節(jié)。按照暫行辦法征集意見稿第八條的規(guī)定，藥品經(jīng)營者批發(fā)環(huán)節(jié)的實際差價率（額），按照“高價低差率，低價高差率”實行上限控制。

以批發(fā)環(huán)節(jié)差價率（額）控制標準為例，出廠價在10元以下，差價可達30%，出廠價在40-200元之間的，差價則只能是10%。而一旦藥品出廠價超過2000元，差價最多只能是185元。

“這種方式確實擊中了目前底價報銷模式的要害，一旦暫行辦法出臺，很多靠倒票生存的代理企業(yè)將難以生存。”一位醫(yī)藥行業(yè)人士如是說。

“如果暫行辦法推行，可能起到調(diào)整藥品流通領(lǐng)域多、小、亂、提高行業(yè)集中度的作用，”但牛正乾擔憂真正的問題可能仍然存在，只不過將轉(zhuǎn)移到生產(chǎn)企業(yè)，由生產(chǎn)企業(yè)通過廣告宣傳、會務(wù)差旅等費用完成套現(xiàn)。

就在3月底，國家發(fā)改委發(fā)布了《關(guān)于加強藥品出廠價格調(diào)查和監(jiān)測工作的通知》，要求各地物價部門做好藥品出廠價格調(diào)查和檢測工作；同時要求企業(yè)從2013年起，還應(yīng)在每年4月30日前報送上一年度的最低、最高和平均出廠價格及年銷售收入和數(shù)量等。

“未來暫行辦法一旦實行，那么藥品加價就將向生產(chǎn)環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移。如果要實現(xiàn)控制藥價的話，掌握真正的出廠價格就是基礎(chǔ)工作。”牛正乾如是說。

重點仍在公立醫(yī)院改革

對于暫行辦法的執(zhí)行時間，起草說明還專門指出，“考慮到流通環(huán)節(jié)價格監(jiān)管是一項全新的工作，將對藥品經(jīng)營行為產(chǎn)生較大影響，企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)需要一定時間熟悉和調(diào)整，”暫行辦法要求經(jīng)營者在下一年（即2013年）4月31日前完成信息報送。

由于暫行辦法計劃推行的時間迫近，有關(guān)醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)對措施的討論也已悄然展開，包括提高藥品出廠價格、改變包裝規(guī)格、提升財務(wù)處理稅票能力等等。牛正乾也指出，由于套現(xiàn)的壓力將轉(zhuǎn)向生產(chǎn)企業(yè)，財務(wù)處理難度將加大，有可能迫使企業(yè)對整個產(chǎn)品結(jié)構(gòu)作出調(diào)整。

依照當前的分析，暫行辦法的實行很有可能推動流通行業(yè)的整合以及生產(chǎn)企業(yè)的調(diào)整，但蔡江南認為，這種政府單方面的行政定價方式正是價格機制在醫(yī)藥領(lǐng)域失效的表現(xiàn)之一，也是致使價格機制失效的根本原因。

蔡江南指出，價格體系扭曲，不僅無法使資源得到有效配置，而且還會造成甚至加劇醫(yī)藥領(lǐng)域內(nèi)的問題和混亂。

如果按照征集意見稿中醫(yī)療機構(gòu)差價率（額）的標準來計算，購進價10元的藥品差價額為10×15%+0.5=2元；而購進價40元的藥品差價額則為40X10%+1.5=5.5元。也就是說，如果將40元的藥改為4個10元的小規(guī)格藥品，加價總額為8元，超過原來2.5元。

這就意味著，暫行辦法真正發(fā)揮降低藥品費用支出的效果，仍需要改變醫(yī)療機構(gòu)在現(xiàn)有制度下追求高藥價、大處方的激勵機制。一位參與意見征集的行業(yè)協(xié)會人士表示，“尤其是推進公立醫(yī)院的改革，解決公立醫(yī)院的籌資問題，真正實現(xiàn)醫(yī)藥分開。”