馬寶琳 |
新價(jià)格辦法會(huì)導(dǎo)致“回扣”泛濫(3)
核心提示:藥品流通環(huán)節(jié)價(jià)格管理暫行辦法(征求意見(jiàn)稿)將于7月1日?qǐng)?zhí)行,這將如何影響企業(yè)的運(yùn)營(yíng),搜狐健康采訪(fǎng)了中國(guó)外商投資協(xié)會(huì)藥品研制與開(kāi)發(fā)委員會(huì)總裁卓永清、中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾、醫(yī)信橫通咨詢(xún)公司總經(jīng)理馬寶琳三位業(yè)內(nèi)人士進(jìn)行了解讀。
記者:征求意見(jiàn)稿如果7月1日?qǐng)?zhí)行,將會(huì)如何影響企業(yè)經(jīng)營(yíng)和醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)?
卓永清:在當(dāng)前醫(yī)院回款問(wèn)題嚴(yán)重的情況下,進(jìn)一步壓縮批發(fā)環(huán)節(jié)的加價(jià)率,可能影響藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的運(yùn)營(yíng)。特別是一些藥品的物流及運(yùn)營(yíng)成本將高出該藥品允許的加價(jià)水平,也就是出現(xiàn)“倒掛”現(xiàn)象,如何保障這類(lèi)藥品的供應(yīng)將成為問(wèn)題。該政策實(shí)施可能使本已微薄利潤(rùn)的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)運(yùn)營(yíng)出現(xiàn)困難,反過(guò)來(lái)將擠壓供應(yīng)鏈的前端——藥品生產(chǎn)企業(yè)的利潤(rùn)。
當(dāng)前,醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)籌資體制未明確之前,降低醫(yī)院加價(jià)率,醫(yī)院可能通過(guò)其他方式彌補(bǔ)損失,如何影響醫(yī)院運(yùn)營(yíng)有待進(jìn)一步觀(guān)察。
馬寶琳:此稿針對(duì)政府定價(jià)產(chǎn)品,是“保低促高打中間”,“保低”是一些廉價(jià)必需產(chǎn)品如魚(yú)精蛋白類(lèi)的,“促高”是促進(jìn)研發(fā)創(chuàng)新自主定價(jià)高價(jià)優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品,“打中間”就是不太新不太便宜但用量大的藥品。企業(yè)在戰(zhàn)略上要研發(fā)創(chuàng)新好產(chǎn)品,在營(yíng)銷(xiāo)上走傭金制代理和自建隊(duì)伍的道路,走專(zhuān)業(yè)化推廣道路。
牛正乾:如果征求意見(jiàn)稿強(qiáng)行推進(jìn),其正面的作用可能,僅僅是可能,促進(jìn)藥品流通領(lǐng)域的集中度提高,調(diào)整“多、小、亂”的結(jié)構(gòu);政策管控力從最高零售價(jià)“一刀切”轉(zhuǎn)移到流通各環(huán)節(jié)的“步步切”。“底價(jià)代理模式”受到嚴(yán)重沖擊,以“倒票”為生的商業(yè)企業(yè)及掛靠代理商減少,或?qū)⑾?,進(jìn)一步助推流通領(lǐng)域整合和良性發(fā)展;商業(yè)之間的整合也許會(huì)加速,一大批中小商業(yè)公司將死掉,最終導(dǎo)致整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈的變化,醫(yī)藥商業(yè)流通秩序表面上向好,但真正的產(chǎn)業(yè)問(wèn)題是無(wú)法解決的。但這并不是主管部門(mén)出臺(tái)政策的初衷。
對(duì)于醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)來(lái)講,對(duì)“底價(jià)代理模式”營(yíng)銷(xiāo)方式的企業(yè)的負(fù)面影響最大:醫(yī)藥企業(yè)必須提高出廠(chǎng)價(jià)增加了稅收、同時(shí)給醫(yī)院的銷(xiāo)售費(fèi)用從企業(yè)稅收上無(wú)法操作,因此可能對(duì)處方藥銷(xiāo)售帶來(lái)實(shí)質(zhì)性沖擊。 逼迫模式轉(zhuǎn)變:對(duì)流通環(huán)節(jié)差價(jià)率進(jìn)行控制,企業(yè)必然會(huì)高開(kāi)出廠(chǎng)價(jià),代理公司轉(zhuǎn)而成為生產(chǎn)企業(yè)的“辦事處”,代理商利潤(rùn)將以傭金的形式返還,“底價(jià)代理”模式將轉(zhuǎn)型為“傭金模式”,同時(shí)也加大了藥企處理財(cái)務(wù)的難度。逼迫產(chǎn)品調(diào)整:工業(yè)企業(yè)需要對(duì)品種重新梳理。根據(jù)加價(jià)率,在藥品形式上,小包裝藥品或許將大量取代大包裝藥品。因?yàn)檎猩棠J降母淖?,不具有品牌?yōu)勢(shì)及營(yíng)銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)的普藥生產(chǎn)企業(yè)將面臨銷(xiāo)售壓力。
對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)講,基本沒(méi)有什么實(shí)質(zhì)的影響。
盡管醫(yī)改是世界性難題,但是藥品卻不是,除中國(guó)外,沒(méi)有一個(gè)國(guó)家的醫(yī)改重點(diǎn)放在藥品上。歐美國(guó)家中藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比重幾乎沒(méi)有超過(guò)20%的,亞洲國(guó)家沒(méi)有超過(guò)30%的,而我們的這個(gè)比重在45%左右。這表明:肯定是我們現(xiàn)行藥品相關(guān)的政策存在問(wèn)題。藥價(jià)虛高、回扣泛濫這一問(wèn)題之所以久治不愈,且愈演愈烈,根本原因就是藥品加價(jià)率管制政策,以及與之配套的“禁止二次議價(jià)”政策,違背了基本的經(jīng)濟(jì)規(guī)律。政府?dāng)M出臺(tái)《藥品流通環(huán)節(jié)價(jià)格管理暫行辦法》,要求藥品生產(chǎn)企業(yè)上報(bào)出廠(chǎng)價(jià),管制從出廠(chǎng)到醫(yī)院的流通差價(jià)率和醫(yī)院的批零差價(jià)率,實(shí)行“低價(jià)藥高加成率、高價(jià)藥低加成率”的差別加價(jià)政策,目的是激勵(lì)醫(yī)院使用低價(jià)藥。然而其實(shí)質(zhì)與順加15%的差價(jià)率、零差率政策一樣,還是屬于藥品差價(jià)率管制政策,更加固化了差價(jià)率管制政策,將在醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制失靈的現(xiàn)象,延伸到藥品流通環(huán)節(jié),后果可想而知。必然讓藥品價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制失靈,倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)以回扣、返利等隱性交易作為主要競(jìng)爭(zhēng)手段,同樣會(huì)導(dǎo)致藥價(jià)虛高、回扣泛濫、過(guò)度用藥、不合理用藥等一系列嚴(yán)重的問(wèn)題。
治理公立醫(yī)院藥品費(fèi)用居高不下和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分藥價(jià)虛低的有效辦法,絕對(duì)不是通過(guò)簡(jiǎn)單的“唯低價(jià)是取”的招標(biāo)和零加價(jià)率管制所能夠解決的,恰恰相反,零加價(jià)率也好,目前更加嚴(yán)格的差價(jià)率管制政策,會(huì)導(dǎo)致回扣現(xiàn)象更加蔓延。正確的改革措施應(yīng)該是:以取消藥品加價(jià)率管制包括藥品零差價(jià)管制為治標(biāo)之策,絕對(duì)不能夠?qū)⒛壳耙呀?jīng)存在嚴(yán)重問(wèn)題的加價(jià)率管制政策延伸到所有環(huán)節(jié)。盡快推進(jìn)管辦分開(kāi),消除公立醫(yī)院壟斷地位、推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革為治本之道。就價(jià)格政策而言:
第一,國(guó)家層面完善藥品最高零售價(jià)管理政策,取消加價(jià)率管制政策(包括15%加成政策、零加成政策、差別加價(jià)率政策)。由政府參考現(xiàn)有國(guó)家最高零售價(jià)、集中招標(biāo)中標(biāo)價(jià)、零售藥店的銷(xiāo)售價(jià)等信息調(diào)整確定藥品的最高零售價(jià)(或者醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)價(jià))。
第二,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其零售價(jià)不超過(guò)政府確定的最高零售限價(jià)內(nèi),允許其自主確定藥品的購(gòu)銷(xiāo)價(jià)格,從而逐步降低藥價(jià)。在地方招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制仍然存續(xù)的條件下,明確規(guī)定以中標(biāo)價(jià)作為所屬地方各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高零售限價(jià),不須高于中標(biāo)價(jià)銷(xiāo)售,但在中標(biāo)價(jià)以?xún)?nèi)也可以自主確定藥品的購(gòu)銷(xiāo)價(jià)格。
第三,由政府根據(jù)藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的價(jià)格信息,對(duì)藥品的最高零售價(jià)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,兩年調(diào)整一次。每次調(diào)整的幅度應(yīng)有相對(duì)明確的限制,不宜過(guò)大,以免弱化藥企向醫(yī)療機(jī)構(gòu)“明折明扣”直接降低供貨價(jià)格的動(dòng)力,以致增加市場(chǎng)機(jī)制發(fā)現(xiàn)藥品真實(shí)價(jià)格難度。
這樣對(duì)解決目前藥價(jià)虛高和虛低問(wèn)題,解決醫(yī)生開(kāi)方提成回扣、過(guò)度用藥不合理用藥問(wèn)題,降低百姓用藥負(fù)擔(dān)問(wèn)題,解決招標(biāo)采購(gòu)等領(lǐng)域腐敗問(wèn)題,解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理補(bǔ)償問(wèn)題,使醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)合理回歸到規(guī)范的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)行為上、改變“高定價(jià)、大回扣”的非法營(yíng)銷(xiāo)模式等均可取得立竿見(jiàn)影的良好效果。
理由如下:
1.藥品價(jià)格將逐年下降,逐步回歸到藥品的真實(shí)價(jià)格,讓百姓真正使用到“安全、有效、價(jià)廉”的藥品。取消藥品加價(jià)率管制意味著所有藥品銷(xiāo)售機(jī)構(gòu),包括藥品流通企業(yè)和公立醫(yī)院,都可以自由采購(gòu)、自主加價(jià),當(dāng)然最終的零售價(jià)格不能超過(guò)價(jià)格管理部門(mén)確定的最高零售限價(jià)。必須說(shuō)明,取消藥品加成管制,絕不是指取消藥品加成即藥品零差價(jià)政策。“藥品零差價(jià)政策”和“差別加價(jià)率政策”并沒(méi)有取消藥品加成管制,只是改變了官定加成率而已。一旦政府解除了不必要的藥品加成管制,公立醫(yī)院絕不情愿以較高的批發(fā)價(jià)進(jìn)貨,會(huì)同醫(yī)藥公司討價(jià)還價(jià),或自發(fā)的聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行團(tuán)購(gòu)議價(jià),最終由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制能夠得以發(fā)揮,零售價(jià)價(jià)格不會(huì)高于國(guó)家的最高價(jià),反而會(huì)低于國(guó)家的最高零售價(jià)格。
這種做法沒(méi)有違背醫(yī)改方案精神,甚至比醫(yī)改方案的要求做得更好。零差價(jià)制度要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)以招標(biāo)中標(biāo)價(jià)零售基本藥物,而上述做法要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的零售價(jià)不能超過(guò)招標(biāo)價(jià)。可以肯定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際藥品零售價(jià)會(huì)低于招標(biāo)價(jià)。因此,在這種做法下,人民群眾和醫(yī)保機(jī)構(gòu)得到的實(shí)惠比藥品零差價(jià)政策下更大。
2.只管最高零售價(jià),允許“二次議價(jià)”,將有效減少醫(yī)生“大處方、大回扣”現(xiàn)象,從而大大減少過(guò)度用藥、濫用藥問(wèn)題。對(duì)于目前推行的醫(yī)藥招標(biāo)希望達(dá)到的政府初衷而言,取消行政主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)制度是上策。若繼續(xù)維持藥品省級(jí)集中招標(biāo)制度,就不得不承認(rèn)藥品招標(biāo)采購(gòu)事實(shí)上是藥品進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的“二次議價(jià)”。建議放棄基本藥物零差率政策,不管是基本藥物還是非基本藥物,均明確規(guī)定以中標(biāo)價(jià)作為各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高零售價(jià)。在此價(jià)格水平之下,所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可自主確定零售價(jià)。實(shí)際的藥品采購(gòu)價(jià)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商自主談判確定,政府不做干預(yù),恢復(fù)醫(yī)院采購(gòu)物美價(jià)廉積極性,讓藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)真正以質(zhì)優(yōu)價(jià)廉向醫(yī)療機(jī)構(gòu)供貨,批零差價(jià)收益完全歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有,醫(yī)生收受回扣的做法必將損害到醫(yī)院的賣(mài)藥收益,因?yàn)獒t(yī)生的回扣來(lái)自于采購(gòu)價(jià)格的提高。為降低采購(gòu)價(jià)格提高醫(yī)院的整體收益,在醫(yī)院的內(nèi)部和外部將形成兩股強(qiáng)大的監(jiān)督檢舉力量,在內(nèi)部任何人收受藥品回扣的行為都因損害了醫(yī)院全體職工的利益而面臨檢舉的危險(xiǎn),院長(zhǎng)也有足夠的積極性積極主動(dòng)地打擊醫(yī)生收受回扣的行為;在外部,同一個(gè)藥品,送回扣的批發(fā)企業(yè)批發(fā)價(jià)肯定高于不送回扣者,如果價(jià)高者被采購(gòu)而價(jià)低者被淘汰,那就因損害同行競(jìng)爭(zhēng)者的利益而面臨被檢舉的危險(xiǎn)。這樣,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)導(dǎo)向?qū)⒒謴?fù)正常,將和零售藥店、私人診所、民營(yíng)醫(yī)院一樣有降低藥品采購(gòu)價(jià)的積極性,力爭(zhēng)以底價(jià)購(gòu)進(jìn)藥品,底價(jià)購(gòu)進(jìn)就沒(méi)有醫(yī)生回扣的空間,沒(méi)有回扣的刺激,醫(yī)生就不會(huì)因此而過(guò)度用藥、不合理用藥。
3.醫(yī)生收益由靠醫(yī)藥代表回扣支配下的“暗收入”,變成由醫(yī)院院長(zhǎng)激勵(lì)下的“陽(yáng)光收入”。在藥品加價(jià)率管制政策下,醫(yī)院沒(méi)有藥品采購(gòu)議價(jià)權(quán),藥價(jià)低了,醫(yī)院的加成收益就少了;藥價(jià)高了,醫(yī)院的加成收益就多了。在藥價(jià)虛高的情況下,大家都認(rèn)為醫(yī)生不拿“回扣”白不拿,所以醫(yī)院對(duì)醫(yī)生收受藥品回扣這種嚴(yán)重違法行為視而不見(jiàn),采取默許甚至縱容的態(tài)度。由藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)暗中通過(guò)回扣促銷(xiāo)的方式與醫(yī)生建立直接的利益關(guān)系,這種方式導(dǎo)致了藥價(jià)虛高、藥物濫用、行業(yè)混亂等一系列嚴(yán)重問(wèn)題,不但違法而且危害極大。
在財(cái)政不可能足額補(bǔ)償、醫(yī)療服務(wù)收入短期內(nèi)難以完全替代藥品收益的情況下,政策制定者應(yīng)該承認(rèn)現(xiàn)實(shí):藥品加價(jià)率管制政策讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)藥品價(jià)格越高獲利越多,既有明的,又有暗的,暗的更多。應(yīng)該允許公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法通過(guò)藥品收益獲得補(bǔ)償,這樣醫(yī)院就會(huì)有動(dòng)力快速形成“切斷藥品銷(xiāo)售與醫(yī)生之間直接的隱形利益關(guān)系”的機(jī)制,在醫(yī)院獲得合法的藥品收益補(bǔ)償?shù)那疤嵯?,把這些收益獎(jiǎng)勵(lì)給對(duì)醫(yī)院有貢獻(xiàn)的醫(yī)生,從而使醫(yī)生的收入由以前的“靠醫(yī)藥代表”給回扣,改變成由“醫(yī)院院長(zhǎng)”給獎(jiǎng)勵(lì)的方式,使醫(yī)生有尊嚴(yán)的獲得合法收益,收入陽(yáng)光化,鼓勵(lì)醫(yī)生合理用藥。而政府定期采集市場(chǎng)實(shí)際最高零售價(jià)信息,并依據(jù)市場(chǎng)變化動(dòng)態(tài)調(diào)整,從而使藥品價(jià)格逐年趨低。這一做法的核心是政府用集中招標(biāo)制度控制藥品最高零售價(jià),同時(shí)放棄對(duì)批零加價(jià)方面的管制以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥供貨商之間議價(jià)權(quán)的管制。
4. 藥企回歸正常競(jìng)爭(zhēng)、規(guī)范經(jīng)營(yíng)、優(yōu)勝劣汰,促進(jìn)行業(yè)集中度自然提高。在藥品加價(jià)率管制政策下,政府集中招標(biāo)確定的中標(biāo)價(jià)就是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)價(jià),并規(guī)定不得進(jìn)行“二次議價(jià)”,藥品正常的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制失靈,誰(shuí)的回扣多誰(shuí)的銷(xiāo)量就大,這倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)建立“高定價(jià)、大回扣”的營(yíng)銷(xiāo)體系,開(kāi)展以回扣為主要手段的隱性畸形交易競(jìng)爭(zhēng)。為了給藥品定個(gè)高價(jià),藥品生產(chǎn)企業(yè)就不得不成立各種“搞定政府事務(wù)”的部門(mén),花費(fèi)巨大的人力物力進(jìn)行“公關(guān)”;為了讓高價(jià)中標(biāo)的藥品順利的銷(xiāo)售出去,藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)就不得不建立龐大的醫(yī)藥代表隊(duì)伍,“公關(guān)”醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生。藥價(jià)虛高得離奇、離譜就不足為怪了。
實(shí)施只管藥品最高零售價(jià)的政策后,藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)可以進(jìn)行公平、合法的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng),藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)在營(yíng)銷(xiāo)過(guò)程中沒(méi)有必要再采用“高定價(jià)、大回扣”的非法營(yíng)銷(xiāo)模式。藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)秩序?qū)⒒謴?fù)正常,彼此之間的競(jìng)爭(zhēng)不再是商業(yè)賄賂的競(jìng)爭(zhēng),而是質(zhì)量、價(jià)格、服務(wù)、效率、管理的競(jìng)爭(zhēng),這種競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下的優(yōu)勝劣汰有利于促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)的規(guī)范健康發(fā)展,有利于促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)集中度的自然提高。
5.只管最高零售價(jià)政策,操作性強(qiáng),監(jiān)管部門(mén)易于監(jiān)管,提高效率、減少腐敗,并容易采集到真實(shí)的市場(chǎng)價(jià)格信息。實(shí)施只管藥品最高零售價(jià)的政策和藥品加成管制相比,最高零售價(jià)管制容易實(shí)施得多、也有效得多。監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否遵守加價(jià)率管制,需要準(zhǔn)確了解醫(yī)院的采購(gòu)價(jià)和零售價(jià),而監(jiān)督其是否遵守最高零售價(jià)管制,只需要準(zhǔn)確了解其零售價(jià)就可以。而且,這里的最高零售價(jià)是通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、企業(yè)之間以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)之間的自由競(jìng)價(jià)形成的,比由發(fā)改委價(jià)格部門(mén)行政定價(jià)更符合市場(chǎng)原則,也解決了行政定價(jià)存在的弊端和困難。同時(shí),在市場(chǎng)機(jī)制真正發(fā)揮作用的地方,地方保護(hù)主義也就自然沒(méi)有發(fā)芽的土壤。政府經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整而確定的藥品最高零售價(jià)更加科學(xué)合理,而且成本更低、效率更高,還可明顯遏制定價(jià)過(guò)程中的各種腐敗。
現(xiàn)行藥品的最高零售價(jià)由物價(jià)部門(mén)通過(guò)核定具體藥品生產(chǎn)企業(yè)成本的方式來(lái)確定,現(xiàn)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)價(jià)由藥品招標(biāo)部門(mén)通過(guò)集中招標(biāo)的方式確定,這兩個(gè)價(jià)格的確定過(guò)程都是政府官員與具體企業(yè)的博弈過(guò)程,是一個(gè)勞民傷財(cái)、頗費(fèi)周折的過(guò)程,政府官員往往會(huì)因處于信息劣勢(shì)、自身腐敗等原因而很難定出一個(gè)科學(xué)合理的價(jià)格,不是過(guò)高就是過(guò)低,導(dǎo)致現(xiàn)有藥品價(jià)格信息嚴(yán)重失真。在只管藥品最高零售價(jià)并動(dòng)態(tài)調(diào)整的政策環(huán)境下,政府調(diào)整確定藥品最高零售價(jià)的依據(jù)來(lái)源于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)下的藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià),這一價(jià)格不是“官定”的,而是通過(guò)公平、合法的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)而形成的,而且是不同企業(yè)產(chǎn)品通用的價(jià)格,用這種方式來(lái)調(diào)整、確定藥品最高零售價(jià)有效防止了人為因素的干擾,所確定的價(jià)格自然更加科學(xué)合理。
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