多年以來，大家普遍把“看病貴”主要?dú)w因于“以藥補(bǔ)醫(yī)”，同時也在很大程度上把解決“看病貴”的希望寄托于取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，因而有許多人把精力集中在對“以藥補(bǔ)醫(yī)”的批判，以及對“醫(yī)藥分開”和藥品“零差價”等制度的設(shè)計上。然而，筆者認(rèn)為，除了“醫(yī)藥分開”外，還要通過醫(yī)保付費(fèi)方式的真正創(chuàng)新，將新醫(yī)改方案落到實處，才能解決“看病貴”問題。

現(xiàn)有舉措尚未治本

自國家新醫(yī)改方案出臺后，為了取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，有關(guān)部門已采取了一些相應(yīng)措施，但這些措施的實施效果并不理想。

比如，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例實行限制，如果藥品費(fèi)用超過規(guī)定比例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會受到衛(wèi)生行政部門的處罰。而該措施的實施結(jié)果是：為了讓藥品不超過規(guī)定比例，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有在遏制濫用藥和采購質(zhì)優(yōu)價廉藥品上下工夫，而是想方設(shè)法地在為患者提供更多檢查和手術(shù)上花力氣。如最近媒體報道，一個心血管病患者被置入7個支架，血管成了“鋼鐵長城”。也就是說，雖然藥品費(fèi)用占比下降了，但患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并沒有減輕。

又如，藥品“零差價”措施的實施結(jié)果是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生收回扣現(xiàn)象依然存在，只是部分基本藥物因有政府補(bǔ)貼，價格有所下降。這種做法并沒有帶來機(jī)制的改變，所以同樣無法消除“以藥補(bǔ)醫(yī)”。而且由于基本藥物目錄中的藥品品種有限，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有時不得不將患者推向上級醫(yī)院，這也加劇了大醫(yī)院的“看病難”。同時由于施行基本藥物“零差價”政策需要依靠財政巨額補(bǔ)貼，這也給各級政府，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)政府帶來沉重的財政負(fù)擔(dān)。據(jù)悉，有的地方（尤其是一些經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)）政府，因無力支付基本藥物“零差價”補(bǔ)貼資金，不得不在藥品招標(biāo)時向中標(biāo)企業(yè)收取5%或8%的“衛(wèi)生促進(jìn)基金”，有人把它稱作“以藥補(bǔ)政”。“羊毛出在羊身上”，藥品中標(biāo)企業(yè)“以藥補(bǔ)政”所付出的成本最終還是要轉(zhuǎn)嫁到患者頭上。

再如，各界普遍反映藥房托管的效果不盡如人意，不僅醫(yī)和藥的利益鏈并未割斷，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)和托管單位在利益分配上矛盾重重。

將按人頭付費(fèi)落到實處

要讓患者看病不貴，不僅必須通過有效地遏制過度用藥來遏制“以藥補(bǔ)醫(yī)”，還必須通過有效的舉措制止過度檢查、亂收費(fèi)和造假騙保等“以非藥補(bǔ)醫(yī)”。而要做到這一點，就只有讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己“點菜”自己“埋單”，從而讓其自覺合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)，自覺堵住騙保漏洞。

那么用什么方法讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己“點菜”、自己“埋單”？首先要認(rèn)真、全面地執(zhí)行《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）。其中第十二條規(guī)定：“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機(jī)制”。在《意見》要求積極探索的三種付費(fèi)方式中，總額預(yù)付正在推行；按病種付費(fèi)也在全國緊鑼密鼓地搞試點；唯有被《意見》列首位的按人頭付費(fèi)執(zhí)行力度不大。雖然國家有關(guān)部門也發(fā)文要求積極探索和推行按人頭付費(fèi)，卻收效甚微。按人頭付費(fèi)有關(guān)試點文件，也僅將按人頭付費(fèi)局限在門診。筆者認(rèn)為，按人頭付費(fèi)不僅能用于門診，也能用于住院和預(yù)防保健。只有文件精神落到實處，按人頭付費(fèi)的效果才能顯現(xiàn)。

當(dāng)然，按人頭付費(fèi)必須要有合理的操作方法和相應(yīng)的配套措施。筆者認(rèn)為，如果采用“1+N”全民健康保險思路，或許操作難題能迎刃而解。“1+N”=以全面落實《意見》第十二條關(guān)于“積極探索實行按人人頭付費(fèi)”的規(guī)定（即將按人頭付費(fèi)同時用于住院、門診和預(yù)防保健，并讓參保人有定期選擇醫(yī)院定點的自由）為核心+以多項相應(yīng)配套措施為條件（即建立更多有競爭的讓社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院成為“一家人”的大慶式緊密型醫(yī)院集團(tuán)）+采用深圳的三個“不同”（管理模式不同、籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平不同、基金收支渠道不同）與一個“自選”（由參保人自愿選擇管理模式）的醫(yī)保操作方法+將現(xiàn)有“撒胡椒面”式的政府投資方式變?yōu)榧型顿Y全民健康保險的政府投資方式+扶助更多大型綜合性民營醫(yī)院，尤其是民營醫(yī)院集團(tuán)建立和發(fā)展，建立真正多元化辦醫(yī)格局。這樣或可讓13億國民看病不貴、不難。