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圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥存在四大問題

2010-06-25 15:49 來源：中國醫(yī)藥營銷聯(lián)盟 我要評(píng)論 (0) 點(diǎn)擊：

核心提示： 感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥，抗菌藥物在圍手術(shù)期的正確預(yù)防性應(yīng)用有助于減少手術(shù)部位的感染（SSI），即發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染。

       感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥，抗菌藥物在圍手術(shù)期的正確預(yù)防性應(yīng)用有助于減少手術(shù)部位的感染（SSI），即發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染。但是，外科醫(yī)生經(jīng)常存在這樣的困惑：什么情況下需要預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物？怎樣選擇預(yù)防用抗菌藥物？什么時(shí)候開始用藥？要用多長時(shí)間？在近日召開的第二屆全國藥物性損害與安全用藥學(xué)術(shù)會(huì)議上，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院黎沾良教授解答了這些困惑，并針對(duì)當(dāng)前圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物存在的主要問題給出了對(duì)策。

　　問題一：預(yù)防用藥使用率過高
 
　　現(xiàn)象：衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)近年對(duì)6個(gè)行政區(qū)118所三級(jí)綜合醫(yī)院用藥調(diào)查（以下簡稱調(diào)查）發(fā)現(xiàn)，在隨機(jī)抽取的3557例手術(shù)病歷中，3485例預(yù)防性使用了抗菌藥物，使用率達(dá)到98.0%。其中，Ⅰ類切口手術(shù)為96.9%，Ⅱ類切口手術(shù)為98.9%，Ⅲ類切口手術(shù)為99.9%，均明顯偏高。
 
　　對(duì)策：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證
 
　　黎沾良談到，并非所有的手術(shù)都需要預(yù)防性地應(yīng)用抗菌藥物。一般的清潔切口手術(shù)，如頭頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，以及無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗菌藥物。
 
　　黎沾良介紹，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物一定要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，包括：Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道手術(shù)）；清潔手術(shù)，但手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，且一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）；使用人工材料或人工裝置的手術(shù)；患者有感染的高危因素，如存在糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫低下、高齡等因素。他還特別強(qiáng)調(diào)，不同類別切口的感染率有顯著不同，因此切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù)。
 
　　問題二：藥物選擇不合理
 
　　現(xiàn)象：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物的使用主要集中在頭孢3代、喹諾酮類、頭孢菌素-酶抑制劑、頭孢2代、硝基咪唑等，選擇頭孢1代的只有15.9%。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，56.6%的手術(shù)選擇了聯(lián)合用藥，主要是抗生素與甲硝唑聯(lián)用，其中無指征聯(lián)合用藥占到22.1%。
 
　　對(duì)策：選擇相對(duì)廣譜、有效、安全、價(jià)廉的藥物
 
　　黎沾良認(rèn)為，在選擇預(yù)防用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)將頭孢菌素列為首選。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)宜首選1代頭孢；進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)多用2代頭孢；少數(shù)較復(fù)雜的大手術(shù)用3代頭孢。
 
　　黎沾良還提醒，氨基糖苷類藥物有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防用藥。此外，一般不用喹諾酮類藥物（但可用于經(jīng)直腸的前列腺活檢手術(shù)）。衛(wèi)生部辦公廳[2008]48號(hào)文件也指出：氟喹諾酮類藥物在我國臨床應(yīng)用普遍，使用量大，細(xì)菌耐藥率高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征，加強(qiáng)管理，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。
 
　　那么，如果患者對(duì)青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物過敏，又該如何選擇藥物呢？黎沾良說，針對(duì)革蘭氏陽性球菌可選用克林霉素，針對(duì)革蘭氏陰性桿菌可選用氨曲南，大多情況下兩者可聯(lián)合使用。如果有特殊適應(yīng)證，如證實(shí)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)、已知患者定植了MRSA等情況下，可以選用萬古霉素。對(duì)于器官移植患者，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類（頭孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦）、頭孢4代。
 
黎沾良還補(bǔ)充說，選擇手術(shù)預(yù)防用藥，大多無需聯(lián)合用藥。硝基咪唑類抗菌藥物雖然有較好的抗厭氧菌作用，但并非所有的手術(shù)部位感染都有厭氧菌參與，只有涉及口腔、下消化道、陰道感染的手術(shù)，才需要使用這類藥物如甲硝唑。
 
問題三：用藥時(shí)機(jī)不恰當(dāng)
 
現(xiàn)象：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，52.2%的病例手術(shù)前不用藥，手術(shù)結(jié)束后才用藥；17.4%的病例在手術(shù)開始2小時(shí)前開始用藥，平均每例手術(shù)前用藥1.7～2.4天；只有30.4%的病例在手術(shù)前2小時(shí)以內(nèi)開始用藥。
 
對(duì)策：一般術(shù)前30分鐘開始給藥
 
對(duì)于何時(shí)用藥，黎沾良認(rèn)為，要在污染發(fā)生之前即未切開皮膚黏膜之前就“嚴(yán)陣以待”。但他同時(shí)提醒，給藥并非越早越好，提前一二天或3天的過早給藥反而無益，屬無的放矢，而且應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥。衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中提出：應(yīng)在手術(shù)開始前30分鐘開始給藥（萬古霉素、克林霉素為2小時(shí)），以保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度。
 
具體的應(yīng)用方法是，靜脈給藥，30分鐘滴完；肌注、口服給藥因存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用。他還強(qiáng)調(diào)，一定要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度，比如常用β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1/2～1小時(shí)，若手術(shù)超過3小時(shí)應(yīng)給予第2個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第3次；但如使用半衰期長的抗菌藥物（如頭孢曲松）則無須補(bǔ)充給藥。
 
問題四：用藥時(shí)間過長
 
現(xiàn)象：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3557例手術(shù)預(yù)防用藥平均總天數(shù)為：Ⅰ類切口手術(shù)為7.4天，Ⅱ類切口手術(shù)為7.6天，Ⅲ類切口手術(shù)為10.5天，手術(shù)后平均用藥天數(shù)分別為5.7天、5.8天和8.1天，均明顯偏長。
 
對(duì)策：擇期手術(shù)后短時(shí)間應(yīng)用
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Tags：四大 問題 存在 預(yù)防 使用 手術(shù) 藥物 用藥 抗菌 感染

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