2022 年 12 月 1 日是第 35 個“世界艾滋病日”,尤其是疊加目前全球新冠病毒肆虐,艾滋病合并新冠肺炎患者群體更需要每一位臨床醫(yī)生的重視。一直以來新冠病毒肺炎的防治多聚焦于普通人群,然而 HIV 感染合并新冠病毒感染患者群體,由于其基礎免疫功能低下,對于這個群體的診療和抗病毒治療須尤為關注。2022 年 8 月 9 日,國家衛(wèi)生健康委將阿茲夫定納入新型冠狀病毒肺炎診療方案[1]。今天,我們將跟隨西安市第八醫(yī)院的張靜教授和咸陽市中心醫(yī)院的何小鵬教授一起來了解首個國產(chǎn)新冠口服小分子藥物阿茲夫定治療合并 HIV 感染的新冠肺炎患者的效果。

病例特色

● 患者:合并 HIV 感染,基礎免疫差;

● 真實世界經(jīng)驗:本病例證實,阿茲夫定對于一些合并免疫缺陷疾病的新冠肺炎患者,療效良好,且安全耐受。

病例介紹

一、基本情況

● 男,40 歲;

● 艾滋病 7 年,目前使用拉米夫定、依非韋倫、替諾福韋治療;

● 新冠病毒肺炎確診患者密接史,新冠疫苗接種 3 針。

二、病程診治回顧

● 就診時間: 2022-9-26

● 主訴: 新冠核酸檢查陽性2小時

● 相關檢查

?新冠肺炎相關癥狀/體征:體溫37.4℃,輕度乏力,病程中咽部不適,咳黃痰

?新冠核酸檢測: 陽性(+)

?肝功能: 白球比2.4↑; γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶50.1U/L↑

?血脂: 低密度膽固醇1.60mmol/L↓

?心肌酶: 肌酸激酶27.3U/L↑

?血常規(guī): 中性粒細胞百分比86.20%↑;淋巴細胞0.23×109/L↓;淋巴細胞百分比4.70%↓;平均紅細胞體積99.3fL↑;平均血紅蛋白濃度363g/L↑;平均血紅蛋白量36.0pg↑

?診斷:

1、新型冠狀病毒肺炎 輕型;

2、AIDS(艾滋病期)

● 治療方案:

阿茲夫定(5mg/天)+替諾福韋+依非韋倫,連花清瘟

?選擇考量: 患者既往有艾滋病,既往口服拉米夫定+依非韋倫+替諾福韋治療。此次患有新冠肺炎,將艾滋病藥物調(diào)整為阿茲夫定+替諾福韋+依非韋倫可兼顧艾滋病及新冠抗病毒治療,結(jié)合中藥連花清瘟清熱解毒對癥支持治療

?首次阿茲夫定治療的日期:2022 年 9 月 26 日

三、阿茲夫定治療效果及評估

1) 本例患者阿茲夫定治療的療效小結(jié)

?迅速改善患者癥狀,服用阿茲夫定后 17 天核酸雙轉(zhuǎn)陰、住院 23 天實現(xiàn)連續(xù)兩次核酸 Ct 值>40,短期內(nèi)淋巴細胞恢復正常;白細胞減少對癥處理后快速恢復接近正常

2) 詳細療效記錄

?相關體征/癥狀變化(圖1,表1)

（ 圖 1. 體溫變化 ）

?血常規(guī)變化(圖2,圖3)

（ 圖 2. 淋巴細胞水平變化 ）

（ 圖 3. 白細胞水平變化 ）

? 核酸檢測結(jié)果變化(表2)

病例總結(jié)與點評

與普通人相比,HIV 感染患者因為自身免疫系統(tǒng)被破壞,新冠病毒載量和攜帶時間一般會比普通人群更高和更長,在感染新冠病毒后也更易發(fā)生機會性感染和其他疾病,所以艾滋病患者感染后轉(zhuǎn)陰難、易復陽,治療難度大是臨床醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。美國疾病預防控制中心曾指出,艾滋病患者可能更容易罹患新冠病毒肺炎,尤其是 CD4+T 淋巴細胞計數(shù)低或未接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的 HIV 感染者[2]。

本例患者罹患艾滋病 7 年,在因新冠病毒陽性入院后,血常規(guī)顯示淋巴細胞為 0.23×109/L,基礎免疫差。該患者感染新冠病毒后,主治醫(yī)師積極與患者溝通了其在病程中可能面臨的并發(fā)癥、病情加重等嚴峻情況,得到了患者積極配合,避免了病情向危重癥發(fā)展。

阿茲夫定為一種新型核苷類廣譜抗病毒藥物,與拉米夫定、替比夫定等作用機制相似,通過抑制 RNA 病毒逆轉(zhuǎn)錄和復制過程[3]。阿茲夫定對 HIV 病毒具有抗病毒作用。抗 HIV 治療目前采用 ART 方案(俗稱雞尾酒療法),即使用 2 種核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTTs)類骨干藥物聯(lián)合第三類藥物治療。因此 HIV 患者如合并新冠肺炎,在沒有抗 HIV 之前,不能應用阿茲夫定,否則會誘導 HIV 病毒發(fā)生耐藥。本案例中考慮到該患者一直服用拉米夫定+依非韋倫+替諾福韋 3 種藥物進行 HIV 抗病毒治療,權(quán)衡利弊選擇將拉米夫定替換為阿茲夫定。實際效果顯著:順利實現(xiàn)核酸轉(zhuǎn)陰,短期內(nèi)使淋巴細胞恢復正常;雖出現(xiàn)白細胞減少,但對癥處理后即恢復接近正常。阿茲夫定在中國、俄羅斯等進行的 III 期臨床研究結(jié)果顯示:治療 5 天快速抑制病毒;顯著降低輕型、普通型新冠患者病毒載量,且總體安全性和耐受性良好[4]。由此,阿茲夫定成功被納入新型冠狀病毒肺炎診療方案[1],攜“全球?qū)＠?rdquo;、“自研國產(chǎn)”等身份成為疫情防控新武器。

目前關于合并 HIV 感染的新冠病毒肺炎患者的研究還較少,期待未來有更多關于合并HIV 感染的新冠病毒肺炎患者的大樣本、多中心隊列研究,將有助于更精準地了解并制定此類患者的臨床診療方案。( 來源: 醫(yī)脈通 )

點評專家介紹

張靜 教授

· 主任醫(yī)師

· 西安市第八醫(yī)院肝病一科主任

· 西安醫(yī)學會肝病分會委員

· 陜西省保健協(xié)會病毒性肝炎學組委員

· 西安感染癥學分會委員

· 陜西省乙肝母嬰阻斷協(xié)會委員

· 陜西省醫(yī)師協(xié)會感染科醫(yī)師分會委員

· 1997 年畢業(yè)于西安醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè),后一直在西安市第八醫(yī)院從事感染內(nèi)科臨床工作

· 2007 年取得西安交通大學內(nèi)科學碩士學位

· 從事感染內(nèi)科臨床工作 20 年,具有豐富的臨床經(jīng)驗及扎實的理論基礎,在出血熱、艾滋病、發(fā)熱待查等感染性疾病方面經(jīng)驗豐富,尤其擅長肝病診療

· 在乙肝、丙肝、肝硬化、肝纖維化、腹水、危重癥肝病如消化道出血、肝性腦病等方面經(jīng)驗豐富,內(nèi)科知識扎實,有豐富臨床經(jīng)驗

· 主持省市局級科研課題三項,參與陜西省自然科學基金項目及市級科研項目各一項,在科技統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章多篇

· 目前致力于病毒性肝炎的抗病毒治療、肝硬化的預防及治療、重癥型肝炎的研究及治療以及出血熱及其它感染性疾病的診治

病例分享醫(yī)生介紹

何小鵬 教授

· 咸陽市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任

· 呼吸?？坡?lián)盟主席

· 西安交通大學、泰山醫(yī)學院特聘研究生導師

· 咸陽市醫(yī)學會 副會長

· 咸陽市醫(yī)學會呼吸專業(yè)委員會 主任委員

· 陜西省保健協(xié)會呼吸專業(yè)委員會 副主任委員

· 陜西省國際醫(yī)學交流促進會呼吸分會 副主委

· 陜西省防癆協(xié)會呼吸介入分會 副主任委員

· 陜西省基層呼吸疾病防治聯(lián)盟 副主席

· 西部呼吸介入聯(lián)盟 副理事長

· 北京腫瘤防治研究會呼吸內(nèi)鏡分委會 委員

· 中國醫(yī)藥教育協(xié)會微創(chuàng)呼吸分會 常務委員

· 中國睡眠研究會睡眠呼吸障礙專業(yè)委員會委員

參考文獻

[1]. http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2022-08/10/content_5704788.htm

[2]. 王嗣予,李靜,張超,等. HIV-1 感染者合并新型冠狀病毒肺炎的臨床特點[J]. 中國艾滋病性病.2021;27(2):216-219. 

[3]. TianL,Qiang TT,Liang CY,etal.RNA-dependent RNApolymerase (RdRp)inhibitors: The current landscape and repurposing for the COVID-19 pandemic[J].Eur J Med Chem. 2021 Mar 5; 213:113201.

[4]. https://mp.weixin.qq.com/s/1N8g67Rtv2rtJx5bRbY-Jw.