自從2018年實施集中帶量采購以來，醫(yī)保局在藥品集中采購領(lǐng)域成效斐然，全社會有目共睹。

行至2022年，集采常態(tài)化下，現(xiàn)在需要從當(dāng)前實際情況分析下一步如何走？

01集采降幅還會那么高嗎？

大幅度降低藥品的采購價格和實際價格，是醫(yī)保局集采最明顯的成績。并且，大幅度壓價，并沒有引起藥品企業(yè)的直接反對和集采工作的停滯中斷，說明壓價壓到了關(guān)鍵點上，壓掉的是不正常的虛高價格，是藥品企業(yè)在不合理的集中采購中，為了銷售成功，對醫(yī)院醫(yī)生的利益輸送。

到現(xiàn)在為止的六次集中帶量采購，每次匯總壓價都在50%以上，單個產(chǎn)品最高壓價都在90%以上?，F(xiàn)在六次集采所有的藥品，已經(jīng)占到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用藥品品種的70%以上。今后的集采，必定會有已經(jīng)經(jīng)過集采，完成第一次采購周期之后的再次采購。那時的集采，其集采之前的既有基礎(chǔ)價格，已經(jīng)沒有了占比價格一半以上的“虛高”部分，可能下降的幅度，除個別藥品外，難以再有50%以上的壓價空間。

但這并不說明以后的集采成績不如以前。只能說明以前集采斷崖式壓價成效顯著，已經(jīng)壓掉了“浮財”“浮利”，后面的集采必然劍指藥品的正常成本，傷筋動骨。如能再壓掉三個五個百分點，都是極大的成功，都是真正的靈魂博弈。所以，從現(xiàn)在起，就要考慮今后的集采，應(yīng)當(dāng)主要在機(jī)制上下功夫，而不再是在壓價多少個百分點上下功夫。

02集采的機(jī)制如何優(yōu)化？

這里主要研究招投標(biāo)和談判這兩種集采方式。

首先是招投標(biāo)。

招投標(biāo)是充分利用市場的競爭機(jī)制，通過投標(biāo)方為了中標(biāo)實現(xiàn)銷售而采取降價策略打敗對手的過程，實現(xiàn)低價采購的目的。這和拍賣商品實現(xiàn)高價出售的道理是一樣的。

為了招投標(biāo)的可持續(xù)實施，必須遵循事物發(fā)展的基本邏輯，遵守法律規(guī)定，突出“競爭”二字。

以前的不帶量采購，在采購之前的市場準(zhǔn)入方面，不尊重招投標(biāo)規(guī)定，利用行政權(quán)力，規(guī)定必須降價多少，才能取得投標(biāo)資格，甚至以銷量排名確定降價幅度，這是行政部門對招投標(biāo)的不當(dāng)干預(yù)；以前的不帶量采購，在采購確定中標(biāo)諸要素之后的醫(yī)院實際采購中，不尊重招投標(biāo)結(jié)果，推出二次議價，要求再次降價，是采購部門的違法行為。這兩種不合法不合理的做法，在現(xiàn)在，已經(jīng)基本被拋棄。

既然是招投標(biāo)，就應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》。招投標(biāo)降價的手段，只能是一個：投標(biāo)主體之間的相互競爭、相互壓價。一旦依法完成招標(biāo)程序、宣布中標(biāo)結(jié)果，包括中標(biāo)企業(yè)、產(chǎn)品、數(shù)量、價格、質(zhì)量、交貨期、付款期等，均應(yīng)受到法律保護(hù)，任何人不得侵犯，相關(guān)主體不得另起爐灶。

在《招標(biāo)投標(biāo)法》的規(guī)范約束下，藥品集中帶量采購降價再多，也是合法合理的，沒有什么可以質(zhì)疑。“沒有最低、只有更低”已經(jīng)是常態(tài)、一定是常態(tài)。以后碰到對已經(jīng)經(jīng)過一次集采后再次集采的藥品，哪怕降價很少，甚至不降價、甚至有所漲價，也是合法合理的，也不應(yīng)該受到質(zhì)疑。

這個問題應(yīng)該在現(xiàn)在就向社會說清楚：初次采購，以大幅度降價為主要成就；今后的采購，以嚴(yán)格守法、質(zhì)量保證為主要成就，而降價與否、降價多少，只是依法產(chǎn)生的正常結(jié)果。

其次是談判。

通過招投標(biāo)集中采購藥品，是藥品集采的主要方式，但不是唯一方式。其存在并能夠有效使用的前提是藥品具有充分的競爭性，可以通過競爭達(dá)到集中采購降價的目的。但是，還有一些藥品，因為種種原因，競爭對手不多，達(dá)不到充分競爭的要求，這樣的招投標(biāo)，也就沒法達(dá)到預(yù)期的目的。

所以，必須要有另外一種方式作為補充，這就是談判。

在招投標(biāo)過程中，是沒有討價還價一說的。只有競價投標(biāo)者的相互壓價和招標(biāo)者的依合同規(guī)定選擇中標(biāo)者。

在談判過程中，對投標(biāo)者的壓價期望，主要通過討價還價這種方法來實現(xiàn)。

近幾年來一些地方的談判實踐，也收到了大幅度降價幾十個百分點、甚至九十幾個百分點的效果。談判之所以有效，和招投標(biāo)一樣，都是因為原先的藥價虛高，其中存在大量的不正常利益輸送。

和招投標(biāo)是在幾位業(yè)內(nèi)專業(yè)人士比較成本、利潤、價格、數(shù)量之后的相互壓價不一樣，談判是在背后業(yè)務(wù)專家團(tuán)隊的支持下，談判代表通過自己掌握的數(shù)量集中權(quán)、采購決策權(quán)、費用支付權(quán)，以較大的采購量，換取較低的采購價。說實話，帶量采購在價格談判中，才真正體現(xiàn)了它攻城克地的威力。

背后的業(yè)務(wù)專家，通過市場調(diào)查、產(chǎn)品分析、行業(yè)比較后，為前臺的談判代表提供技術(shù)、數(shù)據(jù)支持。

這就需要談判代表有較高的綜合業(yè)務(wù)水平和現(xiàn)場談判技巧，能夠恰當(dāng)運用自己的資料把握能力和語言藝術(shù)，引導(dǎo)對方心服口服地接受自己的較低價格。

談判最主要的方法應(yīng)該是以量換價。以現(xiàn)有的量和價為基礎(chǔ)，以國內(nèi)外市場的實際為比較，以改變采購量為條件，“誘使”對方降價。讓銷售方從“較少的采購量+較高的利潤率”轉(zhuǎn)變到“較大的采購量+較低的利潤率”這樣的銷售策略上來。這是采購方對自己所掌握權(quán)力的合法運用，是對對方求取利潤最大化的期望的尊重，也是切實遵照市場規(guī)律、打造營商環(huán)境的準(zhǔn)確做法。這是一條連農(nóng)貿(mào)市場農(nóng)夫和家庭主婦都知道和能夠熟練運用的常識。

這樣降下來的價格，才可能使相關(guān)各方都心服口服，達(dá)到共贏，也使得這樣的交易成為整個產(chǎn)業(yè)鏈研發(fā)、生產(chǎn)、流通、交換、消費、使用各環(huán)節(jié)健康發(fā)展的催化劑和潤滑劑，達(dá)到可持續(xù)。

03短缺藥該怎么辦？

即使是投標(biāo)企業(yè)主動自覺地降價，即使是談判企業(yè)心甘情愿地降價，由于外部環(huán)境的不可預(yù)見性和企業(yè)內(nèi)部情況的變化，仍有可能使得合法合理的藥品采購碰到意外情況而中斷供給，導(dǎo)致市場短缺。

從市場整體來看，斷供短缺是難以避免的，但可以預(yù)防、控制和進(jìn)行必要的懲處。

導(dǎo)致斷供短缺的原因有很多，但最主要的原因是價格。細(xì)分這一主要原因，又可以分為兩種：一為主觀故意的過低報價或過低應(yīng)價，一為客觀條件變化導(dǎo)致的成本超過價格。

企業(yè)因為種種原因，一定要謀求某個產(chǎn)品的市場占有率，為此制定經(jīng)營策略，以低于成本的價格排斥對手占領(lǐng)市場。再通過高比率的市場占有率或其他利益得到回報。這在國際上就叫做傾銷。是中國政府打造市場營商環(huán)境的大忌。

越是市場成熟、市場規(guī)律作用發(fā)揮大的地方，企業(yè)就越容易產(chǎn)生傾銷，因為可能收到效果。當(dāng)然，這樣的地方，政府也容易打擊傾銷，因為法治相對健全。這就是政府和市場的博弈，既要利用市場機(jī)制，又要防范市場機(jī)制被不法利用。所以，在市場經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國家，壟斷和傾銷是政府管理市場要宏觀調(diào)控的兩大不法行為。

傾銷搞亂了價格，破壞了市場秩序，干擾了同行企業(yè)的經(jīng)營，損害了病人和醫(yī)保的長遠(yuǎn)利益，帶來了短缺的極大風(fēng)險。傾銷的下一步，一定是壟斷。

對主觀故意的傾銷，政府部門應(yīng)該借鑒國際反傾銷的經(jīng)驗和措施，不貪圖短期利益，堅決制止這種不法行為。

這就要求采購方掌握產(chǎn)品相關(guān)的準(zhǔn)確信息，包括企業(yè)營銷策略和心理動態(tài)、行業(yè)生產(chǎn)成本和產(chǎn)能走勢、市場博弈現(xiàn)狀和變化趨勢，以及供需的消長。在掌握比較清晰的先進(jìn)企業(yè)的較低合理成本的前提下，適當(dāng)制止超低價中標(biāo)或超低價承諾，防止藥價虛低，也防止投標(biāo)談判企業(yè)不合理的圖謀“得逞”，最終導(dǎo)致社會受害。

預(yù)防和控制藥價虛低，是前期藥品集采主要追求降價的升華。

對主觀故意短缺的防止，是在采購合同上嚴(yán)格規(guī)定違約責(zé)任的認(rèn)定和追究，并列入足夠的懲罰條款。同時，還要有補救措施，不至于因為一家企業(yè)違法違約導(dǎo)致整個市場供應(yīng)發(fā)生短缺，危害消費者利益。

藥品的采購周期不長，一般在兩年到三年。誰都難以預(yù)料在一個采購周期內(nèi)市場供給量、需求量、原材料、價格的變化。因此，對這種銷售者預(yù)料和能力之外的變化狀況，應(yīng)當(dāng)實事求是地區(qū)別對待。

客觀形勢變化導(dǎo)致的企業(yè)成本倒掛、銷售虧本，首先應(yīng)有銷售者自行承擔(dān)。因為在藥品集中帶量采購中，企業(yè)的報價，應(yīng)當(dāng)推理認(rèn)可為企業(yè)的理智行為，是企業(yè)精確計算的結(jié)果。即使市場發(fā)生了變化，也應(yīng)當(dāng)在企業(yè)的形勢分析和戰(zhàn)略預(yù)測之中。所以，企業(yè)必須對自己的報價負(fù)責(zé)，必須依照集采中選的價和量，保質(zhì)供應(yīng)不短缺。如果自己報價中選后自己不能執(zhí)行，必然會受到政府強制力的懲罰和糾正。

而對變化情況超出銷售者承受能力且銷售者并無過錯的情況下，采購者也應(yīng)根據(jù)具體情況具體分析，運用自己的權(quán)力和影響力，調(diào)動社會資源，共同解決這一意外，比如天災(zāi)，比如不可抗力。除應(yīng)當(dāng)協(xié)助承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任外，可以不予追究銷售者的法律責(zé)任。。

總之，在現(xiàn)在藥品市場產(chǎn)能過剩、市場競爭充分、政府調(diào)控手段有效的情況下，中國藥品短缺的現(xiàn)象是不應(yīng)該大量產(chǎn)生的。關(guān)鍵在于要建立合理的價格形成機(jī)制，避免一味壓價到虛低。價格虛低的藥品一旦斷供，即使不發(fā)生短缺，也必定是價格比其高的藥品彌補其市場份額，甚至很高直到虛高。這就叫壓價可能壓出虛高?，F(xiàn)在的多家中標(biāo)企業(yè)和多家備選企業(yè)預(yù)備，應(yīng)該是一個很有效的防范方法。