近日，在北京召開的國內(nèi)某醫(yī)藥峰會上，華中某城市藥品采購相關(guān)人士鄭重介紹：新近開展的藥品帶量采購中，基礎(chǔ)輸液平均降幅達(dá)到18.7%，最高降幅高達(dá)24%。在各地醫(yī)保局陸續(xù)掛牌成立的背景下，該市開展的藥品帶量采購，無疑給藥品招標(biāo)提前打響了冬日里清脆的降價第一槍！

藥價降幅的空間如此之高，是否意味著2019年全國藥品降價潘多拉魔盒被提前打開？

得質(zhì)量層次者得天下

傳統(tǒng)意義上的省級藥品集中采購，頂層設(shè)計可謂完美。無論是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)【2010】64號文）還是《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)【2010】56號文），很多創(chuàng)新性做法，如招采合一、“雙信封”制、量價掛鉤等均讓人眼前一亮。

2014年，安徽1118基本用藥采購，雖然依舊沿用了此前的“雙信封”招標(biāo)模式，但實施細(xì)則發(fā)生明顯變化，不再以“最低價”作為中標(biāo)的主要因素，更傾向于綜合考量質(zhì)量類型、新版GMP認(rèn)證情況、實際報價和降幅等多方因素，但各省招標(biāo)仍然“唯低價是取”。

以某省2012年的招標(biāo)文件為例，在質(zhì)量層次劃分上，專利、原研藥品赫然被列入第一質(zhì)量層次，單獨(dú)定價藥品、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價藥品被列入第二層次，獲歐美認(rèn)證的藥品則被列入第三層次，GMP藥品被放在最低的第四層次。當(dāng)時，得質(zhì)量層次者得天下。品種能夠單獨(dú)劃入一個質(zhì)量層次，基本上意味著可以避開同通用名同規(guī)格其它競品的絞殺，價格體系已經(jīng)維護(hù)了一半。進(jìn)入單獨(dú)定價與優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的品種，可謂奇貨可居。

當(dāng)時常有這樣的笑談：某產(chǎn)品在A省以原研名義獲取單獨(dú)定價，在B省卻被劃進(jìn)普通的政府指導(dǎo)價。在A省招標(biāo)采購中劃進(jìn)第一質(zhì)量層次，在相鄰的B省卻被劃進(jìn)第三質(zhì)量層次。因為在各地發(fā)改委定價時代，單獨(dú)定價各地解釋不同，需要的材料也花樣翻新。省級藥品招標(biāo)更是如此：一個簡單的原研認(rèn)定，不同的省份判定看似差異不大，卻內(nèi)含玄機(jī)。有時候，一份小小的釋義就足以要了相關(guān)藥品價格的命。

許多省份的招標(biāo)文件顯示，同招標(biāo)通用名、招標(biāo)劑型、招標(biāo)規(guī)格、質(zhì)量層次（即同藥品編碼、同層次分組）的為一個競爭（評審）組，同一競爭組有3個的，按競價規(guī)則進(jìn)行競價入圍，報價高的淘汰。而躋身較高質(zhì)量層次且同品規(guī)的原研藥、單獨(dú)定價藥品，則享受談判待遇。一邊是充分競爭的低質(zhì)量層次藥品，為了獲取中標(biāo)，在競價組，價格拼得昏天暗地。一邊是沒什么對手的高質(zhì)量層次議價組，在兩輪甚至三輪議價過程中，象征性地降點(diǎn)價甚至不降，即可中標(biāo)完勝。藥價虛高與虛低并存，市場競爭與行政管制并存。

重新定義省級招標(biāo)

2015年，藥品招標(biāo)新的指導(dǎo)文件7號文與70號文出臺，在繼承56號文與64號文的基礎(chǔ)上，對傳統(tǒng)省級藥品招標(biāo)重新分割式定義：

1.在分類采購方面，對藥品不同類別采用不同的采購方式，分為招標(biāo)采購、談判采購、醫(yī)院直接采購和定點(diǎn)生產(chǎn)、特殊藥品采購。

2.在陽光采購方面，要求統(tǒng)一省級藥品采購平臺規(guī)范化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，推動藥品采購編碼標(biāo)準(zhǔn)化。建立藥品采購數(shù)據(jù)共享機(jī)制，實現(xiàn)國家平臺、省級平臺、醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、價格主管部門等信息互聯(lián)互通、資源共享。

3.在帶量采購方面，強(qiáng)調(diào)以醫(yī)院需求為導(dǎo)向，醫(yī)院按照不低于上年度藥品實際使用量80%制定采購計劃。具體到通用名、劑型和規(guī)格，每種藥品采購的劑型原則上不超過3種，每種劑型對應(yīng)的規(guī)格原則上不超過2種。

4.在試點(diǎn)采購方面，則特別要求省市采購?fù)?、價格聯(lián)動，省級招標(biāo)采購和試點(diǎn)城市自行采購要同步啟動實施，試點(diǎn)城市成交價格明顯低于省級中標(biāo)價格的，省級中標(biāo)價格應(yīng)按試點(diǎn)城市成交價格進(jìn)行調(diào)整。

這四個采購基本能夠把藥品采購的環(huán)節(jié)與弊端都考慮到。唯一沒有考慮到的是，二次議價對省級招標(biāo)的影響力如此之大，尤其是醫(yī)改試點(diǎn)省的二次議價沖擊力。

2014年的安徽“16+1”，2015年開始的浙江“二次議價”，直至今天許多省份的地級市、縣甚至單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)都打著帶量采購的名義開展二次甚至三次議價。隨著零差率實施，新的財政補(bǔ)償機(jī)制需要建立建全，行政管制的省級采購演變成行政分散管制的片區(qū)單體采購，市場競爭演變成降價大戰(zhàn)。

“二次議價”定江山

頂層設(shè)計方面，藥品集中采購要有利于破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，加快公立醫(yī)院特別是縣級公立醫(yī)院改革；有利于降低藥品虛高價格，減輕人民群眾用藥負(fù)擔(dān)；有利于預(yù)防和遏制藥品購銷領(lǐng)域腐敗行為，抵制商業(yè)賄賂；有利于推動藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組，公平競爭，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

實際落地方面，藥品采購化集中為分散，各采購主體充分利用“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵約束機(jī)制的自我異化理解，通過一輪又一輪的二次議價，再次進(jìn)行新形勢下隱形的“以藥補(bǔ)醫(yī)”。

當(dāng)GPO、采購聯(lián)盟、試點(diǎn)采購等二次議價成為一種新常態(tài)時，省級藥品集中采購的政策效果就無從談起，違背了70號文強(qiáng)調(diào)要求的“要堅持藥品集中采購方向，實行一個平臺、上下聯(lián)動、公開透明、分類采購”。

藥企價格空間是有限的，各地招標(biāo)采購普遍的流通做法是互相比價。企業(yè)為應(yīng)對普遍面對的“二次議價”以及醫(yī)保局成立后開展的藥品采購，不得不從統(tǒng)籌設(shè)計角度，維護(hù)價格體系，但何其艱難！

目前，很多省、市、醫(yī)院仍然以人機(jī)對話開展談判。這種談判看似公允公平，但是在一種信息溝通不暢、彼此無法掌握對方真實目的的背景下開展。專家提出建議價時沒有給出科學(xué)明確、公平公開的依據(jù)，僅以降價作為最終目的，主觀隨意色彩較濃。以西南某省醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院議價為例，有的第一輪專家建議價直接在投標(biāo)價的基礎(chǔ)上砍掉60%，甚至還有1角的回價。有的專家不考慮企業(yè)給出的還價理由，第二輪給價僅在第一輪報價基礎(chǔ)上上浮幾角。

這樣的議價，沒有讓買賣交易雙方直接談判，取而代之的是電腦背后的專家“一價定江山”，曲解了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為議價主體”的政策內(nèi)涵，沒有給予企業(yè)平等的權(quán)利和機(jī)會。

省級平臺服務(wù)市場

2017年開始，藥企忽然發(fā)現(xiàn)維價困難了。先是“兩票制”全國大規(guī)模推廣，后是一致性評價帶來的巨大挑戰(zhàn)。

對“兩票制”的看法，市場上有一種聲音：“價格虛高是由藥品集中采購管制決定的，與渠道多少票無關(guān)。”這只說對了一半，藥品價格確實是由集中采購規(guī)制的，但價格虛高除了反映在藥品集中采購領(lǐng)域，更多的“虛”是把合理的、不合理的價格捆綁在一起形成的一個鏈條，這個價格鏈條之所以邊界模糊，最大的原因在于：一味的市場逐利本性掙脫了行政管束的韁繩，沖破了公開競爭的紅線。

一致性評價則被寄予厚望：希望通過仿制藥一致性評價促使藥品市場形成充分競爭，進(jìn)而降低藥品價格。但現(xiàn)實是，原研在觀望，甚至小步降價，通過一致性評價的藥品反而受制于價格管制，不能輕易提價。許多省份出于保險策略，基本上以全國最低價作為“安全栓”。

此次“4+7”方案推出，有業(yè)內(nèi)聲音認(rèn)為，同品種就算單一貨源中標(biāo)，但適應(yīng)癥類似，可替代太多，處方筆、醫(yī)院、商業(yè)、企業(yè)一定存在“上有政策、下有對策”的應(yīng)對方法。筆者擔(dān)心的是，臨床上有的慢性病有藥品依從性，一旦實現(xiàn)大規(guī)模臨床替代，換藥后的不良反應(yīng)收集是否會做好？

未來，各種形式的藥品采購百花齊放，組織、牽頭、監(jiān)管的省級平臺仍將肩負(fù)相關(guān)重任，但工作角度會有所轉(zhuǎn)換，即由過去的“市場服務(wù)”轉(zhuǎn)向“服務(wù)市場”。因此，藥品采購不但不會被廢止，還會越來越縱橫交錯，呈現(xiàn)高度分散化。帶量采購的步伐在2019年不會停止，且會越來越頻繁。