國務(wù)院常務(wù)會議4月12日審議通過的《關(guān)于加強醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號）明確，2017年全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用，綜合醫(yī)改試點省份每個地市以及分級診療試點城市至少建成一個有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體。

對于三級公立醫(yī)院而言，這無疑是一次不可忽視的發(fā)展機遇。繼前些年各地陸續(xù)出臺嚴(yán)格控制公立大醫(yī)院擴張規(guī)模的規(guī)劃后，大醫(yī)院發(fā)展的動力或可從院本部的“點”延伸至牽頭醫(yī)聯(lián)體的“面”上。

醫(yī)聯(lián)體全面啟動：

32號文定下時間表

其實，近年隨著分級診療的多番推進，不少地方已經(jīng)以醫(yī)聯(lián)體為切入點，構(gòu)建不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)的分工協(xié)作機制。據(jù)國家衛(wèi)生計生委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任王賀勝早前透露，截至2016年底，全國已有205個地級以上城市（占地級以上城市總數(shù)的60.8%）開展醫(yī)聯(lián)體試點，目前正逐步形成多種有效模式，試點工作成效初顯。

而按照國辦發(fā)32號文給出的時間表，2017年要基本搭建醫(yī)聯(lián)體制度框架，全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用，綜合醫(yī)改試點省份每個地市以及分級診療試點城市至少建成一個有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體。到2020年，則在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，全面推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。屆時，要求所有二級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體。不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)間建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機制，建立責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機制，使醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源有效共享，基層服務(wù)能力進一步提升，有力推動形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。

大醫(yī)院減壓：

利益如何分割？

對三級醫(yī)院而言，牽頭成立醫(yī)聯(lián)體除了發(fā)揮對基層的技術(shù)輻射和帶動作用外，還將逐步減少常見病、多發(fā)病、病情穩(wěn)定的慢性病患者比例。聯(lián)系同樣要求今年內(nèi)實現(xiàn)的三級醫(yī)院全面取消藥品加成，常見病和慢性病患者的分流，對降低藥占比、減輕醫(yī)療機構(gòu)藥房藥庫壓力是有利的。有三甲醫(yī)院管理層坦言，與取消門診藥房的“一刀切”相比，疏導(dǎo)至同一醫(yī)聯(lián)體下屬的基層醫(yī)療機構(gòu)的做法，更容易獲得患者的理解與支持。

對于更好地激發(fā)三級醫(yī)院分流常見病、多發(fā)病及慢性病患者的積極性，緊密型醫(yī)聯(lián)體顯然更為理想。被視為典型代表的深圳羅湖醫(yī)療集團、江蘇鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團，就是由三級公立醫(yī)院或者業(yè)務(wù)能力較強的醫(yī)院牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。

而去年年底國家衛(wèi)生計生委下發(fā)的《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作的指導(dǎo)意見》，對城市開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式，也給出了“以1家三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建‘1+X’醫(yī)聯(lián)體”的設(shè)想；并提出“有條件的地區(qū)推行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人、財、物統(tǒng)一管理模式，促使醫(yī)聯(lián)體成為目標(biāo)一致的共同體”。

對此，衛(wèi)計委體改司司長梁萬年補充指出，目前是鼓勵建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體，但不做硬性要求，可以多種形式。“都要圍繞服務(wù)、責(zé)任、利益和管理四個共同體推進。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)最重要的是要由強調(diào)單個醫(yī)療機構(gòu)的效率，轉(zhuǎn)向強調(diào)整個醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的整體效率。今后，我們進行考核評價要評價一個區(qū)域、一個系統(tǒng)，最小的單元是醫(yī)聯(lián)體的效率、效果和成效，這是一個重要的轉(zhuǎn)變。”

對三級醫(yī)院而言，延伸的機會不限于醫(yī)院本部所在區(qū)域。國辦發(fā)32號文已明確指出，城市與農(nóng)村之間可以城市三級公立醫(yī)院為主體單位，在已建立的長期穩(wěn)定對口支援關(guān)系基礎(chǔ)上，通過托管區(qū)域內(nèi)縣級醫(yī)院等多種形式組建醫(yī)聯(lián)體，三級公立醫(yī)院可向縣級醫(yī)院派駐管理團隊和專家團隊。國家級和省級公立醫(yī)院除參加屬地醫(yī)聯(lián)體外，可跨區(qū)域與若干醫(yī)聯(lián)體建立合作關(guān)系，組建高層次、優(yōu)勢互補的醫(yī)聯(lián)體，開展創(chuàng)新型協(xié)同研究、技術(shù)普及推廣和人才培養(yǎng)，輻射帶動區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力提升。

不過值得注意的是，國辦發(fā)32號文就促進醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療互通提出，要“鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)在保持行政隸屬關(guān)系和財政投入渠道不變的前提下，統(tǒng)籌人員調(diào)配、薪酬分配、資源共享等，形成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通的渠道和機制。”

“目前利益如何分割，是醫(yī)聯(lián)體能否真正運作的關(guān)鍵所在。”有參與地方醫(yī)聯(lián)體組建的醫(yī)院高管坦言，如何平衡協(xié)調(diào)各層級的關(guān)系，將是一個不小的考驗。對此，山東省濟寧市兗州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院院長孔慶民表示，緊密型醫(yī)聯(lián)體為實現(xiàn)有序分級診療打開了一扇大門，特別是醫(yī)保控費壓力日漸加大的情況下，上級醫(yī)院主動下轉(zhuǎn)病人，向下轉(zhuǎn)診變成醫(yī)院整合市場、分流病員、疏解醫(yī)保壓力的有效手段。

藥企延伸處方：

慢病用藥機會

若說醫(yī)聯(lián)體的全面推進對大醫(yī)院來說是一次“拓疆”機會，那么對主打醫(yī)院渠道的醫(yī)藥企業(yè)來說，則可能帶來更深層次的影響。

首要迎來的變化，是未來大醫(yī)院處方習(xí)慣向同一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部單位復(fù)制的可能性大幅上升。國辦發(fā)32號文就給出更明確的利好信號：探索建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的藥品招標(biāo)采購、管理平臺，形成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)處方流動、藥品共享與配送機制。

其中，慢性病類用藥尤其突出。自2015年納入上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革首批試點，施行“延伸處方”的上海浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心披露，其實質(zhì)是針對不同病情的用藥需求，對經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)的簽約居民，如確需延續(xù)上級醫(yī)療機構(gòu)長期用藥醫(yī)囑以維持治療的，在回到簽約家庭醫(yī)生處就診時，家庭醫(yī)生可根據(jù)上級醫(yī)院用藥醫(yī)囑開具相同藥品。

與之類似的，還有從2012年實施“三師共管”醫(yī)聯(lián)體模式的福建省廈門市，所謂“三師”就是大醫(yī)院的?？漆t(yī)師、基層機構(gòu)的家庭醫(yī)師和健康管理師。該模式為了更好引導(dǎo)患者主動到基層，配齊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的降糖、降壓常用藥物，與三級醫(yī)院的藥物品種“上下對齊”保持一致；并且延長每次處方用量，在社區(qū)可以拿4周的藥物。其效果也是顯著的，截至2016年，糖尿病、高血壓患者在基層的就診率從40.7%、72.6%上升到78.1%、95.7%。

慢性病延伸處方試點的做法，也被納入此次對醫(yī)聯(lián)體的指導(dǎo)意見中，32號文提出要“探索對部分慢性病簽約患者提供不超過2個月用藥量的長處方服務(wù)；有條件的地方可以根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診患者就醫(yī)需求，通過延伸處方、集中配送等形式加強基層和上級醫(yī)院用藥銜接”。

除大醫(yī)院處方延伸，醫(yī)聯(lián)體的其中一種形式——跨區(qū)域組建?？坡?lián)盟也給予醫(yī)藥企業(yè)新的布局可能。如華仁藥業(yè)4月19日公告披露，公司正在籌劃與國內(nèi)某醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)平臺公司簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，圍繞腎病診療，依托腹透業(yè)務(wù)的銷售渠道資源，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，為形成上下聯(lián)動的腎病分級診療模式奠定基礎(chǔ)。

不過，研究者也指出，所謂跨區(qū)域組建?？坡?lián)盟，要求根據(jù)不同區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)勢專科資源，以若干所醫(yī)療機構(gòu)特色專科技術(shù)力量為支撐，充分發(fā)揮國家醫(yī)學(xué)中心、國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心及其協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的作用，以專科協(xié)作為紐帶，組建區(qū)域間若干特色專科聯(lián)盟，形成補位發(fā)展模式，重點提升重大疾病救治能力。“一些已經(jīng)在相關(guān)領(lǐng)域深耕并擁有一定醫(yī)療機構(gòu)資源的企業(yè)或可從中受益。”