隨著我國醫(yī)改挺進(jìn)深水區(qū)，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動（即“三醫(yī)聯(lián)動”）改革已逐漸收獲各方共識，并成為當(dāng)下及未來一段時(shí)期內(nèi)國家醫(yī)改工作的重中之重。事實(shí)上，從頂層設(shè)計(jì)層面，國家高層也一再強(qiáng)調(diào)，“三醫(yī)聯(lián)動”之醫(yī)改，既是民生問題、還是政治問題、更是經(jīng)濟(jì)問題。

盡管利益博弈錯(cuò)綜復(fù)雜，但各地在“三醫(yī)聯(lián)動”的改革創(chuàng)新中不乏亮點(diǎn)，福建三明的綜合醫(yī)改模式表現(xiàn)亮眼，安徽的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)模式以及上海的家庭醫(yī)生簽約模式等都具有突出的代表性。在挖掘區(qū)域化、個(gè)性化醫(yī)改成果背后，“三醫(yī)聯(lián)動”的核心導(dǎo)向逐漸清晰，即醫(yī)保是牽動醫(yī)改的牛鼻子。醫(yī)改明星區(qū)域，無一不是有效發(fā)揮了醫(yī)保對醫(yī)療、醫(yī)藥資源合理配置的核心杠桿作用。事實(shí)上，“醫(yī)改就是改醫(yī)保”，既是世界發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生改革的主要經(jīng)驗(yàn)，也是當(dāng)下我國全面深化醫(yī)改急需面對的重要課題。

三醫(yī)聯(lián)動 醫(yī)保居核心地位

從政策面看，2016年1月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，正式提出推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合；2016年6月，人社部印發(fā)《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》，系人社部首次發(fā)文明確推動“三醫(yī)聯(lián)動”，同時(shí)也確立了醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”中的核心地位。筆者認(rèn)為，這是城鄉(xiāng)醫(yī)保整合以及醫(yī)療費(fèi)用支付比例達(dá)到一定程度之后的必然結(jié)果。“兩保合一”之后，醫(yī)保在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、目錄歸并、定點(diǎn)管理、基金管理上實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”，加之管理權(quán)上大部分省份明確“兩保合一”后權(quán)歸人社部門，很大程度上提升了人社部門在醫(yī)改中的話語權(quán)。

2017年5月5日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》（國辦發(fā)〔2017〕37號），除了進(jìn)一步明確全國范圍內(nèi)大力推動醫(yī)保支付方式改革、深化醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管之外，還提出各地可開展設(shè)立醫(yī)?；鸸芾碇行脑圏c(diǎn)，承擔(dān)基金支付和管理，藥品采購和費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)談判，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和結(jié)算等職能。這是國家對醫(yī)改“福建模式”的肯定，也是對“三醫(yī)聯(lián)動”改革中醫(yī)保與醫(yī)藥、醫(yī)療聯(lián)動的進(jìn)一步強(qiáng)化，未來，醫(yī)保深度嵌入藥品采購、談判與使用將是大勢所趨。

醫(yī)保參與藥品采購典型模式

2017年4月10日，甘肅省衛(wèi)計(jì)委、人社廳等7部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)藥采購與醫(yī)保聯(lián)動工作實(shí)施意見》，明確將開展醫(yī)保支付改革與藥品采購、分級診療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的“三醫(yī)聯(lián)動”舉措，成為醫(yī)保與醫(yī)藥、醫(yī)療聯(lián)動的又一創(chuàng)新案例。在此之前，已有福建、浙江、天津、安徽、重慶等省市將醫(yī)保杠桿與藥品采購有機(jī)結(jié)合，使醫(yī)保以不同程度介入藥品采購環(huán)節(jié)。

醫(yī)保與藥采聯(lián)動趨勢預(yù)判

上表所示均是醫(yī)保支付影響藥品采購的典型模式，但影響程度不盡相同。福建以集權(quán)化醫(yī)保辦的組織形式深度參與藥品采購、支付、結(jié)算等核心環(huán)節(jié)，實(shí)為醫(yī)保介入藥品采購程度之最。隨著近日該省《藥品聯(lián)合限價(jià)陽光采購目錄（第一批）及醫(yī)保最高銷售限價(jià)和醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)》問世，加之各片區(qū)聯(lián)合議價(jià)一波波襲來，廠家所面臨的價(jià)格與份額的博弈將愈發(fā)復(fù)雜焦灼。天津醫(yī)保對藥品采購介入程度也較高，采集全國最低價(jià)并與中標(biāo)價(jià)聯(lián)動，這從該市醫(yī)保年度工作重點(diǎn)中便可見一斑。安徽與浙江情形類似，均是以全國最低中標(biāo)價(jià)為依據(jù)調(diào)整醫(yī)保支付參考價(jià)，但醫(yī)保對藥品采購的主導(dǎo)程度不及福建天津，醫(yī)保所扮演的角色更像是保證最低價(jià)入圍后的被動支付，以及一定程度的以保補(bǔ)醫(yī)。重慶由醫(yī)保部門主導(dǎo)短缺藥品帶量采購，品種雖不多，但此類采購模式已邁出支付方主導(dǎo)、多部門配合的一大步。甘肅雖是用藥小省，但其“三醫(yī)聯(lián)動”決心與舉措?yún)s不容小覷，從上述文件可以推斷其醫(yī)保對藥品采購聯(lián)動程度較高，加之近期甘肅醫(yī)改政策頻繁發(fā)布，頗有多管齊下，組合出動的改革之勢。

從上表可看出，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整及最低價(jià)聯(lián)動已成為醫(yī)保參與藥品采購的“規(guī)定動作”。事實(shí)上，在醫(yī)保資金趨緊和看病貴的民生壓力下，降藥價(jià)已成為醫(yī)改的重要突破口，因此，由醫(yī)院作為議價(jià)主體、動態(tài)調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)這一措施，今后可能還將普遍化。另外，為鼓勵(lì)醫(yī)院議價(jià)積極性，“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)留用”幾乎成為各省醫(yī)保支付政策的必備選項(xiàng)，但深入分析來看，醫(yī)院順利拿到“結(jié)余”之前往往面臨多輪博弈，以福建為例，醫(yī)院若想多結(jié)余，需在競爭性品種中選擇最低價(jià)者，然卻面臨療效無法保障、增加醫(yī)患矛盾的尷尬，或使用非競爭品種，又會有增加患者負(fù)擔(dān)之嫌。更為重要的是，基于目前醫(yī)保對絕大多數(shù)醫(yī)院執(zhí)行總額預(yù)算這種較粗放的管理體制，因此，節(jié)省醫(yī)?？傤~與議價(jià)獲得結(jié)余哪個(gè)更“劃算”還需根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行實(shí)際綜合算賬而得。

總而言之，隨著絕大多數(shù)省份“二保合一”落地，醫(yī)保統(tǒng)籌層次將實(shí)現(xiàn)從地市統(tǒng)籌上升為省級統(tǒng)籌，醫(yī)保作為醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用最大的支付方，主導(dǎo)參與藥品集中采購有其天然的政策和理論基礎(chǔ)。眾多醫(yī)改實(shí)踐也一再表明，“三醫(yī)聯(lián)動”的真正達(dá)效與醫(yī)保的主體地位密不可分。因此，隨著各省完成2017版醫(yī)保目錄增補(bǔ)，以及醫(yī)保談判品種的進(jìn)一步擴(kuò)容，未來醫(yī)保深度嵌入藥品采購必將是大勢所趨。（作者牟瓊系上海醫(yī)藥戰(zhàn)略發(fā)展研究院研究員）