從“后付”轉(zhuǎn)向“預(yù)付”，各醫(yī)改試點(diǎn)開始探索按病種“打包”限額預(yù)付。這種“打包”預(yù)付的精髓就在于為每一個(gè)病種設(shè)置醫(yī)保支付限額，“超支自負(fù)”的緊箍咒使醫(yī)院和醫(yī)生必須想辦法將費(fèi)用控制在限定額度內(nèi)。

從2016年開始，醫(yī)改將醫(yī)保推向控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的前線。

今年2月，財(cái)政部、人社部和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見》，提出全面改革醫(yī)保對(duì)公立醫(yī)院的支付方式，從“先花錢再付錢”的不限額后付轉(zhuǎn)向“先付錢再花錢”限額預(yù)付。

在“后付時(shí)代”，福建、浙江、廣西等地紛紛使用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，借助系統(tǒng)逐一審查醫(yī)生處方，防范過度處方浪費(fèi)醫(yī)?；?。

從“后付”轉(zhuǎn)向“預(yù)付”，各醫(yī)改試點(diǎn)開始探索按病種“打包”限額預(yù)付。這種“打包”預(yù)付的精髓就在于為每一個(gè)病種設(shè)置醫(yī)保支付限額，“超支自負(fù)”的緊箍咒使醫(yī)院和醫(yī)生必須想辦法將費(fèi)用控制在限定額度內(nèi)。

但能夠一步到位將所有疾病全面“打包”預(yù)付，以便控費(fèi)的案例非常罕見。這是因?yàn)?ldquo;打包”預(yù)付主要的兩種操作方式——按病種付費(fèi)和按疾病診斷分組付費(fèi)（DRGs）各有操作難度。

浙江金華已從2016年7月開始，將所有疾病都納入“打包”預(yù)付范圍，目前已初見控費(fèi)實(shí)效。

但21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者在金華實(shí)地探訪的過程中也發(fā)現(xiàn)，由于“打包”規(guī)則與臨床實(shí)踐多有不符，且調(diào)試期間醫(yī)保與試點(diǎn)醫(yī)院溝通不夠順暢、“打包”調(diào)試不及時(shí)，在醫(yī)生群體中也有疑慮。

疾病“打包”的前提

將疾病診療過程“打包”是限額預(yù)付的前提。

金華市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局副局長(zhǎng)邵寧軍告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，金華目前已按照國(guó)際通行的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)市區(qū)42家住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前18個(gè)月21萬余住院患者的病例數(shù)據(jù)，將發(fā)生的所有疾病“打包”成595個(gè)付費(fèi)病組。

金華采用的是按照疾病診斷、病發(fā)癥合并癥、發(fā)生費(fèi)用、病人年齡等因素打包疾病診療過程的按疾病診斷分組付費(fèi)（DRGs）。

目前采用上述方式打包疾病診療過程的嘗試不多。

其中，北京于2011年開始實(shí)施改革。據(jù)悉，北京市衛(wèi)生局首先選擇了6家三甲醫(yī)院暫定108個(gè)DRGs組，以常見病例為主，大約占到醫(yī)院住院病例的40%。此外，較早實(shí)現(xiàn)這種疾病打包方式的就是福建三明。

其他的醫(yī)改試點(diǎn)嘗試支付制度改革時(shí)，主要以按病種付費(fèi)為主。與北京、三明和金華依據(jù)綜合因素最終打包的方式不同，按病種付費(fèi)的主要打包依據(jù)就是疾病的臨床診斷。

清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心主任、美國(guó)約翰·霍普金斯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院特聘教授楊燕綏告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，單一的打包標(biāo)準(zhǔn)決定了這種打包方式將會(huì)產(chǎn)生十幾萬甚至數(shù)十萬的病種。

“因?yàn)楹喜Y并發(fā)癥的發(fā)生、組合有無限的可能，人力很難窮盡。”楊燕綏說。

因此，在實(shí)踐中，各地主要選擇臨床路徑清晰、并發(fā)癥合并癥較少的疾病打包。21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者觀察發(fā)現(xiàn)，在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的歷次地方醫(yī)改新聞發(fā)布中，單病種、多病種分組數(shù)未突破1000個(gè)。

“如果是按病種付費(fèi)，最終只打包了幾百個(gè)病種，數(shù)量還是太少了。”楊燕綏認(rèn)為，基于臨床病例確定病種數(shù)的工作很難窮盡，管理成本太高，按病種付費(fèi)可行性差。

各地選擇以按病種付費(fèi)而非按DRGs付費(fèi)為切入口突破限額預(yù)付，主要還是因?yàn)楹笳叩牟僮骰A(chǔ)不足。這種付費(fèi)方式要求較高的信息化程度為數(shù)據(jù)分析提供支撐，也要求醫(yī)院規(guī)范管理疾病檔案，為疾病分組提供清晰、準(zhǔn)確的依據(jù)。

但目前信息化程度較高的醫(yī)院集中在東部地區(qū)，而病案規(guī)范管理不到位也是多數(shù)醫(yī)院的共同問題。

“點(diǎn)數(shù)法”分配醫(yī)保基金

疾病打包以后，確定這個(gè)病組價(jià)格的依據(jù)就不再是醫(yī)院診療過程的實(shí)際成本，那么病組價(jià)格該如何確定？

邵寧軍告訴記者，病組價(jià)格由病組成本水平和各個(gè)醫(yī)院的成本水平以及當(dāng)年醫(yī)保支出基金預(yù)算動(dòng)態(tài)形成，這套動(dòng)態(tài)價(jià)格形成機(jī)制被稱為“點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法”。

記者了解到，金華市的當(dāng)年醫(yī)保支出預(yù)算本身就是動(dòng)態(tài)形成的。其中，金華上一年的參保人員住院實(shí)際基金報(bào)銷額為基數(shù)，按照確定的增長(zhǎng)率預(yù)算當(dāng)年基金總額。

據(jù)金華市人力資源和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)周燕祥介紹，基金支出的增長(zhǎng)率則是根據(jù)當(dāng)?shù)谿DP發(fā)展水平、市區(qū)住院人數(shù)增長(zhǎng)情況、物價(jià)指數(shù)以及浙江省下達(dá)的醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)率控制目標(biāo)確定的。

預(yù)算基金依據(jù)“超支醫(yī)院共擔(dān)，結(jié)余醫(yī)院共留”的原則在市內(nèi)醫(yī)院間分配。

事實(shí)上，“超支自負(fù)，結(jié)余歸己”是醫(yī)保推動(dòng)醫(yī)院控費(fèi)的常見方式，在安徽天長(zhǎng)的緊密型醫(yī)聯(lián)體中，醫(yī)保是將基金按比例分配給醫(yī)聯(lián)體，再由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部以“結(jié)余歸己”的原則分配，進(jìn)而達(dá)到控費(fèi)目標(biāo)。

但也有醫(yī)改試點(diǎn)擔(dān)心利益共享的緊密型醫(yī)聯(lián)體會(huì)使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)變成大醫(yī)院的門診，從而弱化其公共服務(wù)職能，因而對(duì)天長(zhǎng)的緊密醫(yī)聯(lián)體持保留態(tài)度。

金華“結(jié)余歸己”的優(yōu)勢(shì)在于它不需要組建醫(yī)聯(lián)體，而是通過類似工分制的“點(diǎn)數(shù)法”將各個(gè)醫(yī)院的工作量及費(fèi)用與醫(yī)保基金大盤勾連起來，動(dòng)態(tài)分配醫(yī)保基金。

據(jù)邵寧軍介紹，金華醫(yī)保首先根據(jù)前18個(gè)月的醫(yī)院診療成本確定每個(gè)病組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，確定的方法是用某一病組在所有醫(yī)院的平均費(fèi)用除以所有病組病例的平均費(fèi)用。第二步是確定各個(gè)醫(yī)院的成本系數(shù)，具體方法是用醫(yī)院某個(gè)病組的平均費(fèi)用除以所有醫(yī)院某病組的平均費(fèi)用。第三步是基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)與成本系數(shù)相乘，就是醫(yī)院收治某一病組病人所能獲得的點(diǎn)數(shù)。

595個(gè)病組都按照上述方法確定。每個(gè)醫(yī)院的服務(wù)總量就通過點(diǎn)數(shù)和來反映。而所有醫(yī)院的點(diǎn)數(shù)和就是全市的服務(wù)總量。全市的點(diǎn)數(shù)和除以當(dāng)年基金支出預(yù)算，就是每個(gè)點(diǎn)的價(jià)值。每個(gè)點(diǎn)的價(jià)值再乘以該院的點(diǎn)數(shù)和，就是該院最終所能獲得的醫(yī)?；?。

以體現(xiàn)服務(wù)總量的點(diǎn)數(shù)為基金分配和聯(lián)動(dòng)核心，難以體現(xiàn)對(duì)規(guī)范醫(yī)療和院內(nèi)控費(fèi)效率的評(píng)價(jià)。金華對(duì)此引入了點(diǎn)數(shù)調(diào)整機(jī)制，將醫(yī)保對(duì)質(zhì)量、滿意度、控費(fèi)等考核結(jié)果與點(diǎn)數(shù)核算直接掛鉤。

據(jù)邵寧軍介紹，年度考核低于85分的，每低1分，就從總點(diǎn)數(shù)中扣除0.5%，作為激勵(lì)點(diǎn)數(shù)。考核結(jié)果高于90分的前三個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照服務(wù)點(diǎn)數(shù)權(quán)重比例分配激勵(lì)點(diǎn)數(shù)。

記者從金華市社保局獲悉，改革從2016年7月1日啟動(dòng)，運(yùn)行半年，試點(diǎn)醫(yī)院的住院費(fèi)用增長(zhǎng)率同比下降4個(gè)百分點(diǎn)。

此外，2016年金華市區(qū)社?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率約為7.5%，與GDP發(fā)展水平相當(dāng)，較前三年平均增長(zhǎng)率下降7.5%，與改革前比較，節(jié)約支出674萬元。

邵寧軍告訴記者，改革后的2016年7月到12月，金華次均費(fèi)用基本實(shí)現(xiàn)零增長(zhǎng)，部分試點(diǎn)醫(yī)院為負(fù)增長(zhǎng)。從分組情況來看，214個(gè)DRGs組別費(fèi)用下降，總體降幅為16.58%。

“虧損”的科室

21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者探訪金華市中心醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，改革在醫(yī)生中仍有疑慮。

醫(yī)?？浦魅瓮鯐杂案嬖V記者，醫(yī)院認(rèn)同控費(fèi)大方向，也認(rèn)為改革有助于醫(yī)院規(guī)范管理，但問題在于疾病分組的結(jié)果與臨床規(guī)范不符，不能完全體現(xiàn)醫(yī)院的成本。

金華市中心醫(yī)院血液科和重癥醫(yī)學(xué)科是對(duì)改革反應(yīng)較為強(qiáng)烈的科室。

“現(xiàn)在病人只要治療不順利我就特別擔(dān)心，想把他轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院去。”血液科主任何佳告訴記者。

何佳說的“不順”是指病人病程較長(zhǎng)，不能盡快出院。他們發(fā)現(xiàn)按照現(xiàn)有的改革，病人并發(fā)癥越嚴(yán)重，科室“虧”得越厲害。

重癥科主任陳琨分析，目前分組的主要依據(jù)是病案首頁診斷和主要診療操作。他發(fā)現(xiàn)，在分組和核定費(fèi)用時(shí)，主診斷占的比重過大，第二、第三診斷權(quán)重不能充分體現(xiàn)。

“本來是做膽囊炎手術(shù)，后來又出現(xiàn)了膽瘺，需要手術(shù)，后面這個(gè)費(fèi)用才是更高的。”陳琨舉例說。

陳琨還發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的分組不能很好地體現(xiàn)病程長(zhǎng)短。他以重癥科顱腦損傷病人為例，這樣的病人需要較長(zhǎng)時(shí)間的伴呼吸支持，而同樣是使用呼吸機(jī)，在一般的神經(jīng)內(nèi)科和外科只需要一兩天就撤掉了，費(fèi)用能控制在較低水平，但到了重癥組，情況就完全不同。

“除了病情、治療以外，能否把時(shí)間作為一個(gè)權(quán)重系數(shù)測(cè)算？”陳琨建議。

何佳告訴記者，改革實(shí)行以來，血液科因?yàn)椴∪瞬〕涕L(zhǎng)而成為虧損最嚴(yán)重的科室。

“分組的時(shí)候，我發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥的病人費(fèi)用反而比沒有并發(fā)癥的病人低，帶來的虧損更少，我百思不解，后來明白是因?yàn)樗劳龈欤炊鴾p少了科室的虧損。”何佳說。

“我們現(xiàn)在要當(dāng)經(jīng)濟(jì)學(xué)家，還要研究各項(xiàng)政策規(guī)定的這個(gè)數(shù)據(jù)、那個(gè)數(shù)據(jù)，還要依據(jù)病人實(shí)際經(jīng)費(fèi)情況量身定做，確實(shí)非常痛苦。什么時(shí)候中國(guó)的醫(yī)生能夠沉下心來只從病情出發(fā)跟病人溝通，那是我們最大的幸福。”陳琨告訴記者。

對(duì)于分組不符合臨床實(shí)際的病案反饋，邵寧軍表示在情理之中。他向記者展示的數(shù)據(jù)顯示，目前病案條數(shù)反饋率已經(jīng)從首月的1.53%上升至4.02%，經(jīng)復(fù)議調(diào)整分組的調(diào)整率從首月的37.64%上升至50.54%，但反饋率和調(diào)整率從10月起增長(zhǎng)速度放慢。

“預(yù)計(jì)經(jīng)一段時(shí)間運(yùn)行后，反饋率和調(diào)整率將達(dá)到峰值，然后開始下降。”邵寧軍說，這種運(yùn)行情況說明醫(yī)院對(duì)病案問題的重視程度不斷提高，對(duì)病案管理的投入不斷加大，對(duì)DRGs分組的理解更加深入，反饋意見更加準(zhǔn)確。

王曉影表示，僅（2016年）7月和8月，中心醫(yī)院的病案申訴就有200多份，其中有100多份被采納。

“我們過去使用智能審核系統(tǒng)時(shí)也適應(yīng)調(diào)整了很長(zhǎng)時(shí)間，我認(rèn)為這項(xiàng)支付改革很有可能會(huì)持續(xù)3年到5年才能調(diào)整到位。”王曉影說，正因?yàn)槿绱?，必須重視試點(diǎn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)保的反饋意見。

加速多方協(xié)作

令醫(yī)保科長(zhǎng)王曉影最不滿意的，是醫(yī)院與醫(yī)保及技術(shù)支持方的溝通不暢。

“以康復(fù)科的偏癱編碼規(guī)則為例，本來應(yīng)該分在神經(jīng)系統(tǒng)大規(guī)則下面，結(jié)果硬要分到癥狀與體征組別。給的理由是費(fèi)用接近那個(gè)組別。分到神經(jīng)系統(tǒng)，每一個(gè)病例醫(yī)院要虧1000元到3000元，到癥狀體征就虧1萬元到3萬元。”王曉影嘗試溝通，但對(duì)方?jīng)]能給出有說服力的分組依據(jù)。

楊燕綏認(rèn)為，這是臨床知識(shí)庫(kù)的建設(shè)問題。應(yīng)當(dāng)盡快將試點(diǎn)醫(yī)院的專家納入知識(shí)庫(kù)中，根據(jù)他們的意見及時(shí)調(diào)整分組。

“我們需要心里有個(gè)底。”王曉影關(guān)心北京已經(jīng)嘗試DRGs改革的醫(yī)院當(dāng)時(shí)的調(diào)試、反饋周期是多久。

邵寧軍表示，在改革開始，就強(qiáng)調(diào)過雙方的溝通協(xié)作。但由于第三方服務(wù)的提供者需要時(shí)間配置人力物力，溝通問題有待加速解決。

此外，邵寧軍在和醫(yī)生對(duì)話時(shí)也多次表示，醫(yī)生只需要按照自己的職責(zé)治療病人，一定不會(huì)出現(xiàn)虧損的情況。因?yàn)槟壳暗奶潛p只是賬面虧損，到年底根據(jù)總點(diǎn)數(shù)真正分配醫(yī)?；饡r(shí)，就會(huì)有動(dòng)態(tài)的平衡。只要醫(yī)院注意控費(fèi)，規(guī)范病案，最終不會(huì)出現(xiàn)問題。

顯然，醫(yī)院作為一個(gè)要自負(fù)盈虧的經(jīng)營(yíng)主體，最終一定會(huì)將費(fèi)用和成本控制的壓力分散到各個(gè)科室、各個(gè)醫(yī)生。

“我們也想只關(guān)心病人治療，但現(xiàn)在看來，只關(guān)心治療病人的醫(yī)生是不合格的。”金華市中心醫(yī)院感染科主任陳海君對(duì)醫(yī)保充分考慮醫(yī)療費(fèi)用的自然上漲，規(guī)定增長(zhǎng)率的做法表示贊賞，但他同時(shí)認(rèn)為，在醫(yī)院必須自負(fù)盈虧的前提下，醫(yī)生考慮效益無可避免。

健全基礎(chǔ)工作支持改革

“相較于按病種付費(fèi)，DRGs更為先進(jìn)。”楊燕綏告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，DRGs分組數(shù)一般約600個(gè)，就能覆蓋整個(gè)疾病譜，比數(shù)量龐大的病種付費(fèi)更加可行。

楊燕綏認(rèn)為，基于可行性的考慮，盡管DRGs的前置條件更多，支付改革試點(diǎn)仍應(yīng)盡快嘗試。

但楊燕綏表示，阻塞按DRGs支付改革的病案規(guī)范與臨床路徑管理呼吁了許多年，醫(yī)院的改善十分有限，其原因就在于其未能與對(duì)醫(yī)院的激勵(lì)直接掛鉤，醫(yī)院缺乏改善的動(dòng)力。

“去年7月1日啟動(dòng)改革，從大數(shù)據(jù)分析結(jié)果來看，對(duì)病案質(zhì)量，醫(yī)院合理行為有積極指導(dǎo)作用。”王曉影告訴記者，目前醫(yī)院臨床路徑的管理水平一般，參與按DRGs支付改革以后，醫(yī)院對(duì)臨床路徑管理的要求確有提高。

“這就意味著臨床路徑、病案規(guī)范和按DRGs支付改革不一定非得是先后關(guān)系。”楊燕綏說。

3月30日，浙江省衛(wèi)計(jì)委副主任馬偉杭告訴記者，浙江省對(duì)于醫(yī)保支付方式改革十分重視，全年年底已啟動(dòng)改革工作，目前浙江各地均有試點(diǎn)，除了金華，還有溫州等地。

馬偉杭表示，醫(yī)保支付方式改革工作的前提是從醫(yī)院內(nèi)部入手，仍然要建立健全浙江省相應(yīng)的（臨床路徑規(guī)范、病案管理）工作。

“如果這些基礎(chǔ)工作不事先做好準(zhǔn)備，醫(yī)保也很難進(jìn)行支付，所以我們?nèi)≌谕菩小?rdquo;馬偉杭表示，對(duì)于試點(diǎn)的評(píng)價(jià)工作，目前也在同步進(jìn)行，一旦條件時(shí)機(jī)成熟，會(huì)逐步推開。