2017年，城市公立醫(yī)院改革將全面推進，公立醫(yī)院大面積取消藥品加成，如安徽等地也要取消耗材加成。但藥品、耗材零加成也意味著公立醫(yī)院債務(wù)問題或?qū)⑦M一步加劇。

1月下旬，安徽省政府辦公廳下發(fā)《關(guān)于加強公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作的意見》（以下簡稱《意見》）。據(jù)悉，這也是全國首個出臺關(guān)于公立醫(yī)院債務(wù)管理專項意見的省份。

買設(shè)備+搞建設(shè)，公立醫(yī)院萬億債務(wù)待化解

《意見》出臺的背景是，多年來，安徽省公立醫(yī)院在發(fā)展過程中舉債進行基本建設(shè)或購置醫(yī)療設(shè)備等，形成了一些歷史債務(wù)。隨著公立醫(yī)院綜合改革深入推進，“以藥補醫(yī)”機制逐步破除，債務(wù)問題逐漸成為制約公立醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。

2016年11月8日，安徽省衛(wèi)計委主任于德志向該省人大會議作“關(guān)于全省公立醫(yī)院改革工作情況的報告”時透露，截至2015年底，安徽省公立醫(yī)院長期債務(wù)總額已達到160多億元。

在全國范圍，《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作進展情況的報告》顯示：截止2014年底，全國8677所政府辦公立醫(yī)院長期負債合計2333億元，其中地市以上醫(yī)院占52%、區(qū)級醫(yī)院占9%、縣級醫(yī)院占39%。

此外，根據(jù)近十年的中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，我國公立醫(yī)院負債規(guī)模從2005年的1697億元開始逐年急劇上升，發(fā)展到2014年債務(wù)總規(guī)模已超過萬億大關(guān)，達到10918億元，年均債務(wù)復(fù)合增長率達到20.5%；而同期公立醫(yī)院的總收入年均復(fù)合增長率只有16%，債務(wù)增長速度明顯快于收入增長速度。

圖：2005-2014年公立醫(yī)院債務(wù)規(guī)模增長情況

清華大學(xué)醫(yī)療管理研究中心、對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)中國經(jīng)濟發(fā)展研究中心研究員曹健曾撰文指出：“可以推斷出公立醫(yī)院短期負債規(guī)模為約8000億元...如果假設(shè)所有公立醫(yī)院對藥品及耗材生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的賬期為4個月，那么此項應(yīng)付賬款規(guī)模將為3000億元左右。根據(jù)公立醫(yī)院的債務(wù)總規(guī)模來估算，還有近5000億元左右的流動負債極有可能是公立醫(yī)院在進行短債長投或是補充日常運營資金等。”

2016年度，湖南省就鬧出了一起公立醫(yī)院大規(guī)模拖欠醫(yī)藥企業(yè)貨款的大事件。

2016年1月1日起，長沙市開展公立醫(yī)院綜合改革，20家試點醫(yī)院實行藥品零差率并同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。但隨后，部分醫(yī)院出現(xiàn)資金缺口，便通過延遲對醫(yī)藥配送企業(yè)的回款時間來進行彌補。當年，僅長沙市區(qū)的20所公立醫(yī)院就拖欠配送款超過100億元，造成醫(yī)藥流通企業(yè)的資金周轉(zhuǎn)出現(xiàn)困難。

2014年，廣東珠海市的公立醫(yī)院也曾被曝光拖欠13家本地企業(yè)貨款高達2.9億元，海南省10家醫(yī)療機構(gòu)拖欠藥企貨款5.58億元，拖欠時間最長的甚至達5年。

2017年度，城市公立醫(yī)院改革將全面推進，公立醫(yī)院大面積取消藥品加成，如安徽等地也要取消耗材加成。但藥品、耗材零加成也意味著公立醫(yī)院債務(wù)問題或?qū)⑦M一步加劇。

安徽思路：分級分類化債+嚴控設(shè)備配置

為解決省內(nèi)公立醫(yī)院的債務(wù)問題，安徽省在《意見》中提出，按照“鎖定存量、嚴控增量、依法依規(guī)、分級分類、綜合施策”的思路，綜合運用債券置換、財政補助、自籌資金、協(xié)商談判、爭取政策支持等多種途徑，有效解決公立醫(yī)院債務(wù)問題，構(gòu)建債務(wù)化解及管理工作新機制。

按照《意見》，安徽省將在2017—2018年期間，通過發(fā)行地方政府置換債券，將截至2016年底地方政府債務(wù)平臺中鎖定的公立醫(yī)院一類債務(wù)全部置換。債務(wù)置換后，全部由同級政府承擔(dān)償債主體責(zé)任，并納入同級財政預(yù)算管理，及時足額償還。

對二類、三類債務(wù)，《意見》要求進行審計甄別，實行臺賬管理，以及實行“一院一策”，支持公立醫(yī)院多渠道化解二類、三類存量債務(wù)。從2017年開始，公立醫(yī)院原則上按不低于當年醫(yī)療收入的5%提取專項資金，用于償還到期債務(wù)……

安徽省提出，力爭2020年底前將舉債期限內(nèi)的存量債務(wù)全部化解；對2020年以后年度到期的存量債務(wù)，采取多種方式降低償債成本并及時化解。

在化解債務(wù)同時，安徽省在《意見》中提出，完善公立醫(yī)院發(fā)展建設(shè)投入機制，規(guī)范發(fā)展建設(shè)項目及債務(wù)審批機制，嚴控新債發(fā)生，促進全省公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

為此，一方面，要堅持公立醫(yī)院公益性，加大政府對公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置等方面投入。

另一方面，要嚴格落實國務(wù)院關(guān)于嚴控公立醫(yī)院舉債建設(shè)有關(guān)規(guī)定，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃合理確定各級、各類公立醫(yī)院布局和數(shù)量，嚴格控制公立醫(yī)院基本建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備配置的標準、規(guī)模，健全并落實基本建設(shè)和設(shè)備購置項目及債務(wù)審批機制，嚴格控制舉債，杜絕違規(guī)舉債。

按照《意見》，安徽省內(nèi)將對不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、未落實建設(shè)資金、未按規(guī)定化解存量債務(wù)的公立醫(yī)院，一律不得審批新項目。經(jīng)批準的大型醫(yī)療設(shè)備購置經(jīng)費，原則上由各級財政在公立醫(yī)院補助資金中統(tǒng)籌安排。

附件： 安徽省人民政府辦公廳關(guān)于加強公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作的意見

各市、縣人民政府，省政府各部門、各直屬機構(gòu)：

多年來，我省公立醫(yī)院在發(fā)展過程中舉債進行基本建設(shè)或購置醫(yī)療設(shè)備等，形成了一些歷史債務(wù)。隨著公立醫(yī)院綜合改革深入推進，“以藥補醫(yī)”機制逐步破除，債務(wù)問題逐漸成為制約公立醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。加強公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作，有效減輕公立醫(yī)院債務(wù)負擔(dān)，提高醫(yī)院運行效率和服務(wù)質(zhì)量，對于堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革、保障人民群眾健康水平不斷提高，具有重大而深遠的意義。為深入貫徹落實全國和全省衛(wèi)生與健康大會精神，加強全省公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕78號）、《安徽省人民政府關(guān)于印發(fā)安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案的通知》（皖政〔2015〕16號）相關(guān)要求，經(jīng)省政府同意，提出如下意見：

一、總體要求

全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，深入貫徹習(xí)近平總書記系列重要講話特別是視察安徽重要講話精神，按照“五位一體”總體布局和“四個全面”戰(zhàn)略布局，牢固樹立并貫徹落實創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享發(fā)展理念，按照“鎖定存量、嚴控增量、依法依規(guī)、分級分類、綜合施策”的思路，總結(jié)經(jīng)驗、創(chuàng)新方式，綜合運用債券置換、財政補助、自籌資金、協(xié)商談判、爭取政策支持等多種途徑，有效解決公立醫(yī)院債務(wù)問題，構(gòu)建公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作新機制。

在審計甄別認定的基礎(chǔ)上，區(qū)分公立醫(yī)院存量債務(wù)性質(zhì)和類別，按照有關(guān)規(guī)定和原則，力爭2020年底前將舉債期限內(nèi)的存量債務(wù)全部化解；對2020年以后年度到期的存量債務(wù)，采取多種方式降低償債成本并及時化解。同時，完善公立醫(yī)院發(fā)展建設(shè)投入機制，健全公立醫(yī)院債務(wù)管理長效機制，規(guī)范發(fā)展建設(shè)項目及債務(wù)審批機制，嚴控新債發(fā)生，促進全省公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

二、基本原則

（一）堅持分級分類，明確償債主體。按照事權(quán)與支出責(zé)任相適應(yīng)的原則，分級管理、分級負責(zé)，省、市、縣（市、區(qū)）政府對本級公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作負總責(zé)，根據(jù)公立醫(yī)院債務(wù)類別，進行分類處置和償還。

（二）堅持區(qū)別對待，突出化債重點。在化解公立醫(yī)院一類債務(wù)的同時，審計甄別政府有擔(dān)保責(zé)任的二類債務(wù)和其他三類債務(wù)中的長期債務(wù)和流動債務(wù)、實際債務(wù)和政府融資舉債，鎖定存量債務(wù)，實行臺賬管理。根據(jù)公立醫(yī)院債務(wù)總量及收支運行狀況，綜合運用多種有效途徑，一院一策，分別制定債務(wù)化解方案，統(tǒng)籌規(guī)劃、分年償還、逐步化解。

（三）堅持依法依規(guī)，杜絕違規(guī)舉債。嚴格落實國務(wù)院關(guān)于嚴控公立醫(yī)院舉債建設(shè)有關(guān)規(guī)定，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃合理確定各級、各類公立醫(yī)院布局和數(shù)量，嚴格控制公立醫(yī)院基本建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備配置的標準、規(guī)模，健全并落實基本建設(shè)和設(shè)備購置項目及債務(wù)審批機制，嚴格控制舉債，杜絕違規(guī)舉債。

（四）堅持固本強基，構(gòu)建長效機制。堅持公立醫(yī)院公益性，強化公立醫(yī)院債務(wù)形成源頭控制，建立健全并有效落實政府對公立醫(yī)院投入政策，加大基本建設(shè)和設(shè)備購置等方面投入。加強公立醫(yī)院財務(wù)預(yù)算、成本控制等基礎(chǔ)管理，構(gòu)建公立醫(yī)院長效發(fā)展機制。

三、主要任務(wù)

（一）通過地方政府債務(wù)置換方式化解公立醫(yī)院一類存量債務(wù)。各級財政部門要按照中央財政統(tǒng)一部署，在2017—2018年期間，通過發(fā)行地方政府置換債券，將截至2016年底地方政府債務(wù)平臺中鎖定的一類債務(wù)全部置換。債務(wù)置換后，全部由同級政府承擔(dān)償債主體責(zé)任，并納入同級財政預(yù)算管理，及時足額償還。（責(zé)任單位：省財政廳、省衛(wèi)生計生委、省教育廳，列第一位的為牽頭責(zé)任單位，下同）

（二）全面開展審計甄別，鎖定公立醫(yī)院二類、三類存量債務(wù)。由審計部門牽頭，會同財政、發(fā)展改革、衛(wèi)生計生、教育等部門，通過自查自審、交叉互審等方式，對截至2016年底地方政府債務(wù)管理平臺中的二類、三類債務(wù)進行審計甄別，剔除實際未用于醫(yī)院發(fā)展建設(shè)的政府融資貸款以及擅自擴大規(guī)模提高標準、“利滾利、息轉(zhuǎn)本”高息貸款等形成的債務(wù)，出具審計甄別報告。建立公立醫(yī)院二類、三類債務(wù)臺賬，統(tǒng)一編號，銷號管理，并按規(guī)定及時調(diào)整地方政府債務(wù)平臺數(shù)據(jù)，鎖定存量債務(wù)。審計甄別中，可統(tǒng)籌參考審計署地方政府性存量債務(wù)審計、財政部地方政府存量債務(wù)清理甄別等報告結(jié)果。（責(zé)任單位：省審計廳、省財政廳、省發(fā)展改革委、省衛(wèi)生計生委、省教育廳）

（三）實行“一院一策”，支持公立醫(yī)院多渠道化解二類、三類存量債務(wù)。各級公立醫(yī)院要根據(jù)債務(wù)總量及結(jié)構(gòu)、醫(yī)院業(yè)務(wù)收支、有效資產(chǎn)資源等情況，制定二、三類存量債務(wù)化解方案，并報經(jīng)同級政府（或公立醫(yī)院管理委員會）批準后實施。公立醫(yī)院要加強全面預(yù)算管理，強化內(nèi)部成本控制，規(guī)范收支核算，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，壓縮經(jīng)常性開支，積極自籌償債資金。從2017年開始，公立醫(yī)院原則上按不低于當年醫(yī)療收入的5%提取償債專項資金，其中對年度應(yīng)還本息低于醫(yī)療收入5%的公立醫(yī)院，按實際本息資金需求計提，專項用于償還到期債務(wù)，具體比例由當?shù)刎斦块T會同相關(guān)部門確定。各級政府應(yīng)積極搭建平臺，支持公立醫(yī)院與債務(wù)銀行充分協(xié)商，在貸款利率不高于同期銀行基準利率的前提下，壓縮截至2016年底還本付息期限仍超過5年的債務(wù)期限，爭取銀行采取掛賬停息、債務(wù)豁免等方式減輕債務(wù)負擔(dān)；對暫時不能壓縮償債期限的債務(wù)，支持公立醫(yī)院通過爭取政策性銀行等金融機構(gòu)中長期貸款置換存量債務(wù)，降低償債成本。有條件的地方財政部門可適當安排債務(wù)貼息補助資金。省財政將對省屬公立醫(yī)院和貧困縣公立醫(yī)院債務(wù)化解給予獎補。各級公立醫(yī)院將財政補助公立醫(yī)院的各類資金，剔除中央財政補助公共衛(wèi)生、人才培養(yǎng)、基本建設(shè)、設(shè)備購置等專項資金，按不低于10%的比例安排用于償債，具體比例由當?shù)刎斦块T會同相關(guān)部門確定，其中省財政補助縣級公立醫(yī)院零差率資金按不低于50%比例安排；年度未支出的各類公立醫(yī)院補助資金，按照存量結(jié)轉(zhuǎn)結(jié)余資金管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，對能繼續(xù)使用的資金優(yōu)先用于償還債務(wù)。加快處置公立醫(yī)院閑置土地、房屋等資產(chǎn)資源，按照國有資產(chǎn)管理相關(guān)規(guī)定，將所得資金優(yōu)先用于償還債務(wù)。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生計生委、省教育廳、省財政廳）

（四）加強公立醫(yī)院在建項目管理。各地、各有關(guān)部門要切實加強對公立醫(yī)院在建項目的監(jiān)管，必要時可組織對公立醫(yī)院在建項目規(guī)模標準、資金來源等情況進行復(fù)審，對超標準超規(guī)模建設(shè)、建設(shè)資金尚未落實需要貸款建設(shè)的項目，暫緩建設(shè)，待相關(guān)條件完備后再行續(xù)建。對復(fù)核后符合條件、使用債務(wù)資金的在建項目，繼續(xù)按立項時明確的籌資方式或原銀行協(xié)議貸款續(xù)建；對在建項目確實沒有其他建設(shè)資金來源的，應(yīng)主要通過政府與社會資本合作模式和地方政府債券解決后續(xù)資金。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生計生委、省教育廳、省發(fā)展改革委、省審計廳、省財政廳）

（五）建立公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作獎補機制。省財政廳制定公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作考核辦法，每年度對各地存量債務(wù)審計甄別、債務(wù)償還進展、新債管控等進行考核。2020年之前，省財政每年單獨安排一定的新增債券額度，根據(jù)考核情況對各地予以獎補，并對皖北地區(qū)、大別山革命老區(qū)及沒有債務(wù)或提前完成債務(wù)化解任務(wù)的地區(qū)給予傾斜。各地、各有關(guān)部門也要制定公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作考核辦法，將考核結(jié)果與院長薪酬及續(xù)聘、醫(yī)院績效工資總額核定、財政補助資金安排等掛鉤。有條件的地方財政部門可安排專項資金，對債務(wù)化解及管理工作情況較好的公立醫(yī)院給予獎補。（責(zé)任單位：省財政廳、省衛(wèi)生計生委、省教育廳、省人力資源社會保障廳）

（六）加強新債源頭控制管理，完善投入機制。嚴格實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理確定各級、各類公立醫(yī)院布局和數(shù)量，有效控制公立醫(yī)院規(guī)模，嚴禁違規(guī)舉債建設(shè)。對公立醫(yī)院基本建設(shè)項目，經(jīng)相關(guān)主管部門審核并提請同級政府（或公立醫(yī)院管理委員會）研究后，由同級發(fā)展改革部門按程序?qū)徟?。對不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、未落實建設(shè)資金、未按規(guī)定化解存量債務(wù)的公立醫(yī)院，一律不得審批新項目。公立醫(yī)院經(jīng)批準的基本建設(shè)項目所需資金，原則上由各級政府預(yù)算內(nèi)統(tǒng)籌資金安排。經(jīng)批準的大型醫(yī)療設(shè)備購置經(jīng)費，原則上由各級財政在公立醫(yī)院補助資金中統(tǒng)籌安排。完善公立醫(yī)院政府投入機制，建立財政綜合績效補助制度。（責(zé)任單位：省發(fā)展改革委、省財政廳、省衛(wèi)生計生委、省教育廳、省審計廳）

四、保障措施

（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)。各地、各有關(guān)部門要切實加強領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任，協(xié)調(diào)配合，共同推進。由財政部門牽頭，會同發(fā)展改革、衛(wèi)生計生、教育、審計、人力資源社會保障和醫(yī)改等部門，建立公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作聯(lián)席會議制度，在同級政府領(lǐng)導(dǎo)下統(tǒng)籌推進債務(wù)化解及管理工作。財政部門負責(zé)組織協(xié)調(diào)債務(wù)化解及管理工作，會同相關(guān)部門制定工作方案及資金管理、債務(wù)鎖定、考核獎補等制度，安排必要的審計甄別工作經(jīng)費。發(fā)展改革部門負責(zé)提供基本建設(shè)審批相關(guān)資料，完善項目審批機制，統(tǒng)籌安排基本建設(shè)資金。審計部門負責(zé)債務(wù)審計甄別方案制定及組織實施等工作，出具審計甄別工作報告。衛(wèi)生計生、教育部門負責(zé)組織公立醫(yī)院基本建設(shè)在建項目復(fù)審，督促指導(dǎo)公立醫(yī)院制定“一院一策”化債方案，落實區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。公立醫(yī)院要積極做好債務(wù)自查，及時全面提供債務(wù)審計甄別相關(guān)資料。各級醫(yī)改部門要將債務(wù)化解及管理工作情況納入醫(yī)改督查和目標責(zé)任考核范圍。

（二）強化工作落實。各地要結(jié)合實際研究制定具體實施意見，結(jié)合本地財力、醫(yī)院運行、債務(wù)結(jié)構(gòu)、政府補助等因素，制定公立醫(yī)院償債計劃清單，細化償債項目、本息額度、資金來源、責(zé)任人及時間表等內(nèi)容。各地、各有關(guān)部門要按要求完成公立醫(yī)院存量債務(wù)審計甄別、調(diào)整地方政府債務(wù)平臺數(shù)據(jù)、鎖定存量債務(wù)等工作。各地要按要求將本地實施意見、相關(guān)工作方案、審計甄別報告、償債計劃清單等文件資料報送省財政廳。

（三）強化資金管理。各地、各有關(guān)部門要加強公立醫(yī)院償債資金管理和使用，對財政統(tǒng)籌安排的專項償債資金，一律直接支付；對醫(yī)院自籌償債資金，要減少撥付環(huán)節(jié)，及時足額支付。各地可探索設(shè)立償債資金共管賬戶，對各渠道安排的償債資金實行專戶管理、封閉運行、專賬核算，具體辦法由各地財政部門會同相關(guān)部門制定。對虛報冒領(lǐng)、截留挪用、套取償債資金的，如數(shù)追回資金，嚴格追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任，涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（四）強化宣傳引導(dǎo)。各地、各有關(guān)部門要立足經(jīng)濟社會和衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展大局，采取多種方式，宣傳公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作的重大意義，加強政策解讀和輿情監(jiān)測，及時回應(yīng)社會關(guān)切，有效防范和化解風(fēng)險，營造良好工作氛圍。

安徽省人民政府辦公廳

2017年1月21日